入力内容保存/読込

【​Pink Ring Summit 2019】

※東京会場受付再開致しました!

【​Pink Ring Summit2019】のお申込みフォームです。
参加ご希望の方は、開催希望都市をお選びいただき、お申込み下さい。

対象は、若年性乳がん体験者、若年性乳がんに関心のある体験者、ご家族、医療者などです。

皆様とお会いできますことを楽しみにしております。

※なお、イベント当日はメディアの取材が入る可能性がございます。ご承知おきくださいませ。
参加希望開催都市必須
お名前必須
フリガナ必須
年齢必須
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
迷惑メールなど、受信を制限している方は、pinkring.info@gmail.comが届くようにドメイン設定をお願いします。
お住まいの都道府県必須
申込者のお立場必須
同伴者はいますか?必須
講師への質問
※事前質問を受け付けています!

※全ての質問にお答え出来ない場合もありますのでご了承下さい。
※個人的な治療についてのご相談はご遠慮下さい。
メッセージ