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【Pink Ring Summit 2019】
※東京会場受付再開致しました!
【Pink Ring Summit2019】のお申込みフォームです。
参加ご希望の方は、開催希望都市をお選びいただき、お申込み下さい。
対象は、若年性乳がん体験者、若年性乳がんに関心のある体験者、ご家族、医療者などです。
皆様とお会いできますことを楽しみにしております。
※なお、イベント当日はメディアの取材が入る可能性がございます。ご承知おきくださいませ。
参加希望開催都市
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東京会場
北海道支部会場
東北支部会場
西日本支部会場(New!)
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フリガナ
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申込者のお立場
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乳がん体験者(20代・30代で診断)
乳がん体験者(40代以降で診断)
家族
医療者
その他
同伴者はいますか?
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同伴者なし(1名で参加)
大人1名同伴
大人2名同伴
大人3名同伴
中学生以下同伴
その他
講師への質問
※事前質問を受け付けています!
※全ての質問にお答え出来ない場合もありますのでご了承下さい。
※個人的な治療についてのご相談はご遠慮下さい。
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