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発達支援コーチ個別セッション申し込みフォーム

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確認用
Q1.お子さんの事で気になる事はどんなことですか?
Q2.その問題について
あなたはどうなってほしいですか?
解決した後の状態についてなるべく詳しく書いてみてください。必須
Q3.そのことでお子さん自身が困っていることはどんなことですか?
お子さんはどうなりたいと思っていると思いますか?
必須
Q4.それが叶うとどんな気持ちでしょう?あなた、お子さんそれぞれの気持ちをお書きください。必須
Q5.普段の食事について教えて下さい。
お子さんに好き嫌いはありますか?
好きなもの、嫌いなものを教えてください。
またよく食べるものについて教えてください。必須
Q6.セッション希望日時を第3希望まで記入をお願いします。
(土日祝日でお願いします。)必須
このフォーム送信完了後にメールをお送りします。
そのメールに下記の原始反射残存チェックを行った結果の写真
を送信願います。

http://genshihansha.jp/check
●原始反射統合セッションについての説明

〈セッション説明及び注意点〉
1.お子さんの行動や活動の理解が深まります。
2.お子さんにとって有効な原始反射統合のアプローチをご提示します。
3.ご家庭に合った原始反射統合のアプローチを一緒に考えます。
4.服装は 動きやすい服装でお願いします。
5.親子または、お子さんと関わりを持てる方が参加下さいますようお願いします。
6.原始反射統合についての冊子をお渡しします。
7.水をお持ちください。(お茶より水の方がいいです)



〈場所〉
富山県砺波市まどは南砺市内の施設または 申し込みの方のご自宅
※遊べるスペースがあれば出張も可能です。
お問い合わせ下さい。

〈セッション日時〉
土曜日の午前は大抵大丈夫です。
または午後可能な日もあります。
日曜でも可能な日もございます。

〈生年月日を書いて頂く理由〉
生年月日からの特性もかなり性格、行動に影響を与えています。
保護者の方との関係性も見る事が出来ますので保護者の方の生年月日の記入もお願いできればと思い、アンケートにあげております。