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2026年度　いのちと性のおはなし　お申し込みフォーム

助産院 momoのいえによる性教育講座のお申込みページです。
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例）45分、50分授業2コマ、など。
内容に合わせて調整可能な場合は「調整可能」とご記入ください。
※小学校5年生以上は、45分×2コマ(60分以上)でお申し込みください。
対象者の大体の人数を教えてください。必須
わかる範囲で大丈夫です。
講座は基本的に水曜日と金曜日にお受けしております。
お産や学級閉鎖などの場合に備えて予備日を設けております。
できる限り1週間以上空けて希望日を入力いただけますと幸いです。
調整が難しい場合は、メッセージ欄にその旨をご記入ください。
第１希望日必須
西暦  年  月  日  時  分 
第２希望日必須
西暦  年  月  日  時  分 
第３希望日必須
西暦  年  月  日  時  分 
事前打合せについて、ご希望の日時を教えてください。
基本的に講座の1〜2ヶ月前が好ましいです。
水曜日～金曜日の17時まで対応しております。
＊火曜日は定休日となります。
打合せ第１希望日必須
西暦  年  月  日  時  分 
打合せ第２希望日必須
西暦  年  月  日  時  分 
打合せ第３希望日必須
西暦  年  月  日  時  分 
講座ご依頼の目的を簡潔に教えてください。必須
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料金表をご確認いただき、ご了承いただけましたでしょうか。
初めてのご依頼で予算が難しい場合は、ご相談ください。
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上記で紹介を選択された方は紹介者名を、
その他を選択された方はその内容を教えてください。
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お申込み後、事務局より改めてご連絡差し上げます。
どうぞよろしくお願いいたします。