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日
記入例)1992/2/3
郵便番号
必須
記入例)333-0801
住所
必須
記入例)東京都墨田区東向島1-10-17
建物名
必須
マンション、アパート名、××方なども記入。
一戸建ての場合は一戸建てと記入。
固定電話番号
-
-
FAX番号
-
-
メールアドレス
確認用
不明、使用していない場合は無しとご記入下さい。
携帯番号
必須
-
-
携帯メールアドレス
必須
不明、使用していない場合は無しとご記入下さい。
最寄りの交通
例)××駅徒歩3分 例)××駅××バス×系統(行き)××停留所徒歩4分
自宅に無料駐車スペース
必須
有
無
必要時空ける事可
配偶者お名前
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配偶者がいらっしゃらない場合は無しとご入力ください。
配偶者携帯電話
-
-
例)
080-0000-0000
配偶者携帯アドレス
お子さんのお名前(1人目)
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例)山田太郎
お子さんのお名前ふりがな(1人目)
必須
例)やまだたろう
お子さんの生年月日(1人目)
必須
例)2020/4/5
性別(1人目)
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男
女
お子さんのお名前(2人目)
お子さんのお名前ふりがな(2人目)
お子さんの生年月日(2人目)
性別(2人目)
男
女
お子さんのお名前(3人目)
お子さんのお名前ふりがな(3人目)
お子さんの生年月日(3人目)
性別(3人目)
男
女
お子さんのお名前(4人目)
お子さんのお名前ふりがな(4人目)
お子さんの生年月日(4人目)
性別(4人目)
男
女
お子さんのお名前(5人目)
お子さんのお名前ふりがな(5人目)
お子さんの生年月日(5人目)
性別(5人目)
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女
ペットを飼っているか
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ペットいない
犬(室内)保育時隔離可能
犬(室内)保育時隔離不可
犬(室外)
猫(室内)保育時隔離可能
猫(室内)保育時隔離不可
猫(室外)
その他
備考・留意事項
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