入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
プラチナムーン ご予約＆お問合せフォーム
※妊活中の方は一番下のメッセージ欄に「妊活中」とお知らせください
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
※講座を受講の方へ
SNSをしている方はURLと店舗名
サロンのHPアドレスなど
電話番号
必須
-
-
ご希望のメニューを選択してください。
（複数選択可）
※妊活中の方は一番下のメッセージ欄に「妊活中」とお知らせください
必須
【施術メニュー】
温活子宮ケアコース（ケアを2つ又はケア1つじっくりお選びください）お腹セラピー・骨盤調整・アロマフットケア
妊活子宮ケアコース（ケアを2つ又はケア1つじっくりお選びください）※初回限定
整えご自愛コース（ケアを2つお選びください）
やちむんケアコース
巡りコース（ケアを1つお選びください）
おかま直伝よもぎ蒸し®
やちむんぼおるオイルケア30分/60分
やちむんぼおるケア（服の上から）30分/60分
【カウンセリングメニュー】
カウンセリング
【講座メニュー】
妊娠力アップ講座～出産への近道～（妊活さん対象）
はじめてさんの漢方ホームケア教室テキストpdf
はじめてさんの漢方ホームケア教室テキスト郵送（送料+事務手数料として1,000円を別途いただきます）
セラピストの為の漢方ケア教室テキストpdf
漢方養生～スキルアップ講座～（上記の漢方講座を受講の方対象）
その他（メッセージ欄にご入力下さい）
2日経っても返信がない場合はお手数ですが【mymgch24@gmail.com】までご連絡をお願いいたします。
また、【迷惑メールフォルダ】などに受信されている可能性もございますので、あわせて確認お願いいたします。
第1希望日時
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
第2希望日時
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
第3希望日時
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。
