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問診票

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どの施術をご希望ですか？
以下のお伺いは　快適かつ効果的にホワイトニングをご提供できるように
するための資料になります　プライバシーは個人情報保護法により厳守いたしますので　わかる範囲でお答えください。
ミュゼプラチナムの会員様ですか？
ご紹介者の方がいたら
お名前をお書きください
当院を何でお知りになりましたか？必須
今までホワイトニングをしたことはありますか？必須
ホワイトニング経験のあるかたへ。
痛みがあった　白くなりにくかったなどがありましたらお書きください。
当院でホワイトニングをしようと思ったきっかけは？
どのくらいの仕上がりが良いですか？必須
冷たいもの熱いものはしみますか必須
歯列矯正インプラントの経験はありますか？必須
現在服用中の薬がありましたら
お書きください
お茶ワインタバコ等　着色しやすい嗜好品があればお書きください。
現在通院中、または過去に病院へかかったことはありますか？必須
アレルギーや特異体質はありますか？必須
アレルギーや特異体質がある方は何に対してなのかお書きください
現在の健康状態は？
女性の方は現在いかがですか？
着色や歯石がかなりついていた場合
クリーニングをご希望しますか？
（片面　３０００円税別）
軽い歯面清掃はコースに含まれます必須
初回お試しで白さをもっと実感コース
（約６０分）をご希望されますか？必須
初回お試しでもっと白さを実感コースは
１日で２回分施術するコースです。約6０分。
より白さを早く実感したい方へ。　詳細は　リンク先をご覧ください
https://whiteaquadental.yokohamashikai.com/?p=823
何か気になる事や　ご要望があればお書きください。
＊首を倒したくない
＊目元が暗くなると怖い等