入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
足ふみ健康法・楽健法
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
この度は『足ふみセラピー・楽健法』にお申込みありがとうございます。
楽健法は全身を踏んでもみほぐす健康法です。疲れがたまりやすい脚や腕のつけ根などを踏むことで凝りをほぐし、血液やリンパ液の流れが良い状態になるよう手助けします。
公共交通機関で片道40分圏内で出張します。(それ以上の場所は一度ご相談ください)
自宅コースをご希望の方は、予約日調整の際、やすむらの自宅をお伝えします。(名鉄岩倉駅より徒歩15分)
ご希望の日時を第3希望までお願いします。ご希望の時間に都合がつかない場合は日程調整のご連絡をさせていただきます。
交通費は岩倉市内のみ一律500円です。市外の場合は実費交通費をいただきます。
各項目にご記入の上、『内容確認画面へ』をクリックしてください。
48時間以内に日程の確認のメールをいたします。万一メールが届かない場合はお手数ですが、下記までご連絡ください。
==================
心と身体のリセットカウンセラー
やすむらひろみ
hyonkichi0108@yahoo.co.jo
==================
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
年齢・性別
必須
メールアドレス
必須
確認用
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
当日の緊急連絡用です。
ご希望のコース
必須
出張コース★お一人様 80分 ⇒ 4,500円+交通費
出張コース★お二人様 50分 ⇒ 6,000円+交通費
出張コース★お試し(初回限り) お一人様 50分 ⇒ 3,000円+交通費
自宅コース☆お一人様 50分 ⇒ 3,000円
自宅コース☆お一人様 80分 ⇒ 4,500円
第1希望日時
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
第2希望日時
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
第3希望日時
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。