【都道府県専用】連絡先申請フォーム

指導者研修会修了者リストの閲覧を目的とした緩和ケア研修会e-learning「指導者・事務担当者向け専用サイト」ログインID作成のための連絡先申請フォームです。
以下の項目をご入力の上、送信してください。
※各自治体1つのIDの付与となりますため、代表者が1回申請してください

申請期限：2023年9月19日（火）まで
自治体名（都道府県名）必須
部署名必須

例:健康対策課 がん対策係
登録希望メールアドレス必須

確認用
※必ず課の代表アドレスでのご登録をお願いいたします
（担当者の個人アドレスの登録はお控えください）
メッセージ（任意）
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