入力内容保存/読込

お申し込みフォーム(遠隔ワーク)

ゆり提供のスピリチュアルワークにお申し込みありがとうございます。

お申し込みいただきましたら
自動返信メールにて代金お振込みのご案内が送信されますのでご確認ください。
(料金の事前振り込みをお願いしています)

自動返信メールが5分以上届かない場合は、迷惑メールフォルダ等をご確認ください。
それ以降、自動返信メールがない場合はエラーの可能性があります。

●iCloudのメールアドレスですとエラーになります
●自動返信メールが不着の方は、Gmailからのメールが受信拒否になっていることが多いため、ご自身の設定をご確認ください

必ず"@gmail.com"からのメールを受け取れるよう設定をお願いします

(受信拒否の設定を解除してから再度お申込みください)

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

【※重要】お申込みの方は、同意事項を必ずご一読ください

《同意事項》
・スピリチュアルワークはキャンセル出来ませんのでご了承の上お申し込みください。
・妊娠中の方はお受けできません。
・精神的疾病で現在通院や投薬をしている方、または、通院はしていないけれども精神的に不安定だという自覚がある方につきましては、お受けできません。
・いかなる理由でも返金には応じられません。
・ご提供するワークは、医療行為ではありません。
・セッションの効果については、個人差があることをご理解されたうえでお申込みください。

その他こちらの同意事項も必ずご一読の上お申し込み下さい。
↓↓↓
https://ameblo.jp/heavens2015/entry-12873482553.html

お申込みいただいた時点で、同意いただいたものとさせていただきます。
お名前(フルネーム)必須
姓 
名 

※必ず戸籍上のお名前をご記入ください
フリガナ必須
姓 
名 
性別(戸籍上の性別)必須
メールアドレス必須

確認用
◆iCloudのメールアドレスですとエラーになります
◆必ず"@gmail.com"からのメールを受け取れるよう設定をお願いします
◆携帯電話のメールですとエラーになることが多いため、できるだけGmailやパソコンのメールアドレスをお願いします
お申し込みのサービスを選択してください
(複数選択可能です)必須
商品名
単価
注文数
小計
サイキックプロテクション(1回)
3,000円
オプション)ラブ&マネーリーディング(1回)
5,000円
[消費税10%(外税)]
[合計]
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※町名までの記入で結構です
(番地と建物名はご記入不要です)
生年月日必須
西暦  年  月  日 
電話番号必須
 -  - 
メール不着や緊急時のみに使用します
あなたのステイタス必須
ご希望の日にち

注)オプションのラブ&マネーリーディングの実施日はこちらに一任いただきます必須
西暦  年  月  日 
こちらで入金確認ができる日より翌々日以降でご希望のお日にち
(例:1月5日の17時に入金された場合、1月6日の入金確認となるので、実施希望日は翌々日の1月8日以降にお願いします)
(金融機関の休日も考慮して余裕をもってご希望日を指定してください)
備考欄・メッセージ

★オプションで
ラブ&マネーリーディングをお申し込みの方は、こちらに
「ラブマネを受けて3ヶ月後にどうなりたいか?」をご記入ください

※ラブ&マネーリーディングをお申込みの方は
「ラブ」と「マネー」とそれぞれの願いをご記入ください
(ラブと、マネーと、それぞれの願いをご記入いただいた方がより良いリーディングとなります)

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須