楽天カラコン庭 処方箋ご提示フォーム

こちらのフォームより「処方箋のご提示」をお願いします。
下記内容が記載されている処方箋(指示書)をご提出ください。

・お名前(フルネーム)
・医療機関名および医師名
・処方箋発行日
・処方箋有効期限
・コンタクトレンズ名および度数

◆注意事項◆
※処方箋(指示書)ご提出の確認後に発送となります。
※ご注文内容と処方内容が一致していない注文は承れません。
※処方内容によっては、医療機関に確認させていただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。
※管理手帳や領収書などはご利用いただけません。
※以下の方法でも受付は可能となります。
Mail: colorcontei@ide-a.co.jp（PDF又はJPG画像）
FAX: 042-703-5604