退職連絡

御社名必須

御社ご担当者名

ご退職される方の情報をご入力お願い致します。

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退職日必須

年月日

退職理由必須

離職票交付希望
(雇用保険加入者のみ)必須

※ 離職票は，失業保険の受給に必要な書類です。

★ 離職票の交付希望「あり」の場合
以下のデータを当所宛てにご連絡お願い致します。

　□【全ての退職者共通】
　・・・直近1年分の賃金台帳

　□【時給制の退職者のみ】
　・・・直近13カ月分の出勤簿又はタイムカード

　□【退職日が賃金締め日でない場合】
　・・・直近13カ月分の出勤簿又はタイムカード

　□【直近13カ月以内に欠勤控除があった場合】
　・・・直近13カ月分の出勤簿又はタイムカード

任意継続希望
(社会保険加入者のみ)必須

※ 任意継続とは，ご退職後も特例で貴社の社会保険に
　加入する制度です。

※ ご退職日の翌日から20日以内に
　ご本人が手続きをする必要があります。

退職時の住所
※退職後に住所変更がある場合は，変更後の住所をご入力必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

退職者の電話番号

- -
※ 雇用保険の離職票に記載します。
　ご記入がない場合，又は番号がご不明な場合
　離職票の電話番号欄には
　「00-0000-0000」と表記されます。

退職時点の
1週間の労働時間必須

週時間
※ 1日8時間の週5日勤務だった場合「40」時間です。
　 1日8時間の土日祝・年末年始休みの場合も
　「40」時間で大丈夫です。

※ 週によって労働時間が異なる場合，
　おおよその平均時間で結構です。

補充採用の予定

【健康保険証に関して】
退職日以降に貴社を管轄する年金事務所へご郵送(ご返却)ください。

【外国籍の方に関して】
外国籍の方は，引き続き以下もご入力お願い致します。
(「外国人登録証明書証」又は「在留カード」をご確認ください)

お名前※ローマ字

国籍・地域

在留資格

在留期間

西暦年月日まで

資格外活動許可の有無

派遣・請負就労区分

その他備考

上記ご入力頂きました内容を，貴社にもメール致しますか？

※「はい」とお答えの場合，
　下記に送信先のメールアドレスをご入力ください。
　 (自動返信メールが送信されます。)

※ メールアドレスのご入力がない場合
　自動返信メールが送信されません。

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