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(一社)千葉県公認心理師協会 入会申込フォーム
千葉県公認心理師協会に入会を希望する方は、こちらのフォームから必要事項をご記入下さい。
会員種別
必須
正会員(年会費7,000円)
通信会員(年会費4,000円)
準会員(年会費4,000円+入会金2,000円)
入会金の有無
必須
他県士会からの転入会ですか?
はい(入会金は免除・在籍証明書必要)
いいえ(入会金として2,000円を頂戴します)
いいえ、準会員からの移行です(入会金は免除)
いいえ、以前の会員で再入会です(入会金は免除)
取得資格
必須
公認心理師
臨床心理士
両方・またはどちらかを受験予定です(準会員希望)
公認心理師登録番号
必須
登録年月日 西暦
年
01
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月
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26
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30
31
日
臨床心理士登録番号
必須
資格取得年月日 西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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12
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29
30
31
日
有資格者であることを証明する書類
4Mバイトまで
複数ファイルを送るには
★正会員、通信会員の方対象
★臨床心理士、公認心理師の両方をお持ちの方は、それぞれの証明書類をご提出ください。
(1)データでご提出される方
「ファイルを選択」をクリックし、画像やPDFファイル等を添付して下さい。
(2)郵送でご提出される方
書類のコピーを事務局までお送り下さい。またその旨を備考欄にお書き添えください。
入会年度について
必須
今年度から入会希望
来年度から入会希望
※当協会の事業年度は、毎年4月1日に始まり翌年3月31日に終わります。
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
性別
男性
女性
生年月日
必須
西暦
年
01
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月
01
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07
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31
日
電話番号
必須
-
-
日中連絡のつきやすい番号をご記入下さい。
メールアドレス
必須
@hotmail.com、@outlook.com、@outlook.jp、@live.jpのメールアドレスは、協会からのメールが不達となってしまうため、ご利用いただけません。
確認用
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建物名
※数字は半角でご入力ください。
所属機関
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名称
職名
※複数ある場合は主たるものを1つご記入ください。
※現在、所属機関のない方は「名称」の欄に「なし」とご記入ください。
所属機関住所
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市区町村
町名番地等
※数字は半角でご入力ください。
所属機関電話番号
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最終学歴
必須
学校名、学部/研究科名等
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
卒業・修了
単位取得後満期退学
在学中(上記の年月は現在の年月を記入)
学位
例:修士(心理学)
現在の主たる活動領域
必須
医療・保健
福祉
教育
大学・研究所
司法・法務・警察
産業・労働
私設心理相談
その他
その他活動領域
複数選択可
医療・保健
福祉
教育
大学・研究所
司法・法務・警察
産業・労働
私設心理相談
その他
情報送信
必須
原則、毎週火曜日に情報案内のメールを配信しています。
希望する
希望しない
上記アドレス以外を希望する場合は以下にご記入下さい。
※上記アドレスがhotmail、outlook、liveのアドレスの場合は、Microsoftのセキュリティの関係で、一斉に発信する情報送信メールが不達となることがありますので、こちらはそれ以外のアドレスのご記載をお願いいたします。
書類送付先
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重要な書類は原則ご自宅にお届けします。
自宅
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メッセージ
※以前、千葉県公認心理師協会または千葉県臨床心理士会の会員だった方は、こちらに「再入会」とご記入ください。
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