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コンディションチェックカルテ

ご愛犬・ご愛猫のご情報を可能な限り具体的にご記入下さい。

※個人情報のお取り扱いについて※
ご入力頂きましたお客様・ご愛犬・ご愛猫のご情報は、
適切なお食事レシピご提案のために使用します。
お名前必須
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都道府県
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ご愛犬・ご愛猫のお名前必須
フリガナ必須
犬種・猫種
性別必須
避妊去勢手術
生年月日必須
西暦  年  月  日 
※詳細なお日にちが分かり兼ねる場合は、
　お迎え日を参考に推定でのご入力をお願いします。
現在の体重必須
 kg  
理想の体重必須
 kg  
健康に生活する上で理想的な体重を記載して下さい。
※理想のお身体の状態は個体差により異なります。
　一度、かかりつけの獣医師様にご確認頂く事をおすすめいたします。
現在の体型必須
生活環境
頭数
運動量必須
持病必須
持病のある部位
「ある」をご選択の方は疾患名または症状をご記入下さい

※サポートを希望する優先順位の高い順に記載して下さい。
　例）①部位：　　　疾患名：
　　　②部位：　　　疾患名：
※複数の疾患をお持ちの場合、
　相反するお食事内容になる可能性がございます。
　かかりつけの獣医師様からお食事に関するご指示があれば
　合わせてご記入下さい。
現在のお食事必須

※複数選択可
商品名

※可能な限り詳細にご記入下さい。
　例）会社名：　　　商品名：　　　1日当りに与えている量：
今後併用予定のお食事

※今後、当店のフード以外に併用予定のお食事があればご選択下さい。
トッピングや手作り食の内容

※トッピングや手作り食との併用を選択した場合、
　内容を出来る限り詳細にご記入下さい。
※食材は調理前「未加熱、生」のグラム数をご記入下さい。
　例）鶏ささみ　20ｇ/1日あたり
アレルギー食材
その他にチェックした場合は食材名をこちらにご記入下さい
アレルギー検査結果
4Mバイトまで 複数ファイルを送るには
※アレルギー検査を実施し、お手元に結果がある場合は添付をお願いします。
使用したくない食材
その他にチェックした場合は食材名をこちらにご記入下さい
間食（おやつ）の有無必須
間食（おやつ）の種類
間食（おやつ）の内容

※1日に与えている間食（おやつ）の内容を
　出来る限り詳細にご記入下さい。
　例）会社名：　　　商品名：　　数量またはグラム数：
サプリメントのご活用状況必須
商品名

※可能な限り詳細にご記入下さい。
　例）会社名：　　　商品名：
食欲の状況必須
好きな食材
嫌いな食材
ご希望のたんぱく質の種類必須

※「お肉とお魚混合レシピ」は
　1レシピにお肉とお魚両方使用するレシピです。
※「お魚レシピ」をご選択頂いた場合であっても、
　お食事全体の栄養価を調整するために
　「お肉由来のレバー類」を使用します。
ご希望のお食事種類必須

※通常食
　当店のドライフードのみで1日に必要な栄養が賄えるレシピ
※トッピング用
　当店のドライフードにご自宅で
　「お肉や魚」をトッピングする事を前提としたレシピ
※手作り併用食
　ご自宅での手作り食と当店のドライフードを
　併用する事を前提としたレシピ
　（手作り食で不足しがちな「カルシウム」を補います）
お悩みの点
（ご希望の点）
800ｇ（1袋）のご予算必須

※お悩み・理想体重によっては
　ご希望のご予算に沿う事が出来兼ねる場合がございます。
※特定の栄養素を高める場合や使用食材に制限がある場合、
　ご要望が多数ある場合は高値となる傾向にございます。
1カ月のご予算必須

※お悩み・理想体重によっては
　ご希望のご予算に沿う事が出来兼ねる場合がございます。
※特定の栄養素を高める場合や使用食材に制限がある場合、
　ご要望が多数ある場合は高値となる傾向にございます。
備考欄

※気になる点・不安な点など、なんでもお気軽にご記入下さい。
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