入力内容保存/読込

新型コロナウイルス「抗原」検査申込フォーム

このフォームは質問項目を減らした「抗原検査」のみの、簡略型の申込フォームです。PCR検査には利用できません。抗原検査は15分~20分程度でわかりますので、そのままお待ちいただける場合はこのフォームをお使いいただけます。必須
もし陽性になった場合は、別のフォームにも入力していただく必要がありますが、ご了解いただけますか?

神奈川県の指示で、質問項目が多くなってしまいますが、最初から
https://ws.formzu.net/dist/S18098958/
に入力していただきますと、陽性の場合でも再度入力していただく必要はありませんので、そちらに移動していただいてもかまいません。なお、抗原検査でも結果をお聞きにならずお帰りになる場合も、上記URLの詳しいフォームから入力してください。
お名前必須
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名 
フリガナ必須
姓 
名 
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
連絡先電話番号必須
 -  - 
メールアドレス

メールアドレスを入力していただければ、入力した内容が自動返信で確認できますが、必要がなければ省略してかまいません。
陽性になった場合、行政に連絡先などの個人情報を連絡しますので、了解してください。必須

了解いただけない場合、検査はできません。
症状がある方ですか?ない方ですか?症状がある方の場合は、いつ頃に症状が発現したかを記入してください。必須

現在無症状であっても、今回の検査のきっかけとして数日前までなどに発熱、倦怠感、味覚異常などいずれかがあれば、○有症状者 を選択してください。
 月  日  時  頃  
無症状の方は記入不要です。
検体を採取した時間必須
 月  日  時  頃  
検体の種類必須

備考
家族や同居者に発熱していたり、体調が悪い人がいる場合はお書きください。その他連絡したい事項もお書きください。