入力内容保存/読込

プログラムへの参加を申し込む

※田村洋子の提供するプログラムへの参加お申込みフォーム※

希望されるプログラムの「注文数」欄をプルダウンして「0」を「1」に変更ください。
そして、「お支払い方法」欄をプルダウンして「銀行振込」か「Paypal(カード/口座決済)」を選択して下さい。
→銀行振込先は自動返信メールの中に記載してあります
注文したい商品を選んでください。必須
商品名
価格
注文数
小計
2024年のしあわせを祝う2day:コース1講座のみ
22,000円
【満席*感謝】
2024年のしあわせを祝う2day:コース2グループにも参加
33,000円
【満席*感謝】
*「ビジョンを描く→かなえる」3+3カ月
330,000円
残り:1個
*ビジョンを描く3か月
165,000円
【満席*感謝】
お支払方法:[支払手数料]
[消費税10%(内税)]
[合計]
お名前必須
姓 
名 
生年月日
西暦  年  月  日 
※マヤ暦を出す場合に必要です
メールアドレス必須

確認用
連絡先必須
 -  - 
※緊急の場合以外の使用はいたしません。
メッセージ

お申込みの意気込みや質問などありましたら、ご自由にどうぞ(任意)
上記の内容でお間違えないでしょうか?
※特に、ご選択のプログラム内容について再度ご確認下さい

※ご記入いただいた個人情報は、お客さまご本人の承諾なく第三者に公開することはしません(ただし法令等の求めにより開示が必要とされた場合を除く)

以上をご確認のうえ、下記「内容確認画面」ボタンを押してください