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オートテスト練習会in泉大津
参加申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 エントリー完了！

こちらは『オートテスト練習会in泉大津』の申込フォームです。

オートテスト参加者やこれからオートテストに参加予定されてる方の練習会です。
走行時間は午前のみ
（９：００から１２：００）でタイム計測します。

一日中おなかいっぱい走りたい方は、
『初心者ジムカーナ走行会in泉大津』にお申し込みください。
こちらもより愛車と仲良くなり、より理解でき、技術向上につながります。

当日受付にて誓約書原本に署名し提出してください。
同乗希望者はこのフォームに登録の上、当日受付にて同乗走行誓約書に署名し提出してください。
申込内容必須
運転者氏名必須
姓 
名 
フリガナ
必須
セイ 
メイ 
運転者住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
生年月日必須
西暦  年  月  日 
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
緊急連絡先氏名必須
姓 
名 
緊急連絡先電話番号必須
 -  - 
同乗者の有無必須
同乗者の氏名
姓 
名 

同乗者がいる場合は必ず記入すること。同乗は助手席に限る。
フリガナ
姓 
名 
同乗者の生年月日
西暦  年  月  日 
参加車両の共同使用（ダブルエントリー）の有無必須

※ダブルエントリーされるもう１人の運転者も、
申し込みフォームより各自お申し込みください。
共同使用する運転者の名前
姓 
名 
フリガナ
姓 
名 
車両クラス必須
参加者両名 ※１５文字（半角３０文字まで）
車両名には必ず通称モデル名（例：ＢＲＺ）を入れること。必須

例）初心者でも全開！のぼるのイカすＢＲＺ
参加者両名よみがな必須
参加車両メーカーおよびモデル名必須
メーカー 
モデル名 
費用計算書

必須
商品名
単価
注文数
小計
オートテスト練習会参加料
7,000円
台
円
[合計]
円

【振込先】
　京都銀行
　三山木支店
　普通　3268689
　株式会社　OSAMU-FACTORY

割引券をお持ちの方は、下記にチェックを入れ、
クーポン№を記入してください。

当日クーポンを受付にて提出いただきましたら、
記載金額分を返金いたします。
当日提出がない場合は返金できませんのでご注意ください。
割引クーポン

お持ちの方は、
クーポン№を記入して下さい。必須
領収書の有無必須
領収書の宛名
申し込みは以上です。

次の画面で入力された情報をご確認いただき、
確定いただきましたら申込完了となります。

当日受付で、
誓約書
同乗走行誓約書（同乗の登録をされた方のみ）
の提出をお願いします。

また、会場で出たゴミの回収は行っておりません。
各自お持ち帰りください。

よろしくお願いいたします。