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2021年GW〜緊急避妊薬の対応薬局〜

「オンライン診療（院外処方）＋対面服薬指導」で、緊急避妊薬のご対応頂ける薬局様 【2021年GW】
以下の入力フォームのご記入をお願いいたします。
法人名必須
薬局名必須
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
FAX番号必須
 -  - 
0410対応の処方箋を受け付ける為のFAX番号を記入してください。
開局時間必須

※通常告知している開局時間を記載ください。
※1週間の開局時間、定休日などを記載ください。
〜記入例1〜
月火金12:00~15:00､17:00~20:00
土12:00~15:00､17:00~19:00
日11:00~15:00
祝休み
〜記入例2〜
月･火･金9:00~12:00 /14:30~18:30
水9:00~12:00
土9:00~13:00
第2･第4日曜日 9:00~12:30
ホームページURL
緊急避妊薬の常時在庫必須
4/29〜5/5で服薬指導の対応ができる日時必須

〜記入例1〜
4/30 9：00〜12:00/13:00~18:00
は通常の開局時間。
それ以外の時間帯は事前にお電話いただき調整させてください。
〜記入例2〜
4/30〜5/1は、9：00〜18：00で通常開局。
5/2~5/3はお休みですが、お電話をいただいた場合は調整可能。在庫の有無などもございますので、必ず事前にお電話でご相談ください。5/2~5/3のお電話受付時間は9:00~20:00です。
4/29~5/5の間の対面服薬指導の事前問い合わせ方法必須

記入例1）
事前に必ずお電話ください。
お電話は毎日8：00〜21：00まで受け付けています。
電話番号：090-●●●●-●●●●

記入例2）
事前に必ず電話をいただくか、WEB上の予約をお願いします。
電話番号:090-●●●●-●●●●(電話受付時間9:00~22:00)
予約URL:https://~~~~~~.jp
お支払い金額の目安

記入例）
薬代・調剤料等　　6,000円(税別)
オンライン診療を行う場所＋WiFiの提供はできますか？必須

患者が自宅などではオンライン診療をやりづらいというケースもございます。その際に薬局のスペース（個室、血液検査室、会議室など）をご提供いただき、オンライン診療の補助を行なっていただくことは可能でしょうか？端末は患者端末をご利用いただきます。
備考

その他、患者に伝えておきたい注意点、メッセージなどありましたら、ご記入ください。
GW後もピルにゃんの緊急避妊薬情報に掲載を希望しますか？必須

掲載希望および検討中の薬局様には後日ご連絡させて頂きます。どのように掲載したらよいかを、ご相談させていただければと存じます。
ご担当者名必須

掲載内容に関するご質問など発生した際に、ご連絡させていただきます。
ご担当者の職種必須
メールアドレス必須

確認用
ピルにゃんへのご要望、メッセージなどありましたらお願いいたします。