入力内容保存/読込

フラ 6回短期レッスンお申し込みフォーム

お申し込みレッスン内容
ご希望の日程のところに、参加人数の数字をご記入ください。必須
お申し込みレッスン内
単価
申し込み人数
小計
【のんびりカヒコ昼の部】 2019年4月12日(金) 26日(金) 5月10日(金) 24日(金) 6月14日(金) 28日(金) 午前11時〜12時
12,000円
【のんびりカヒコ夜の部】 2019年4月12日(金) 26日(金) 5月10日(金) 24日(金) 6月14日(金) 28日(金) 午後7時30分〜8時30分
12,000円
お支払い方法:[支払手数料]
[合計]
以下の内容をご記入ください
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
電話番号必須
 -  - 
緊急時にこちらから連絡できる番号をご記入ください
メールアドレス必須

確認用
ご希望やご質問等ありましたら、お気軽にご記入ください。