ラー・デトックス・アクティベーション
《お申し込みフォーム》

ご氏名
ふりがな
都道府県
(海外の方は国)
メールアドレス

■スマートフォン、携帯の方は、お手数ですが angel373.com をドメイン受信設定してからお申し込み頂くか【PCメール】でお申し込みください。
でないと、こちらからのPCメールが届きません。

■Yahoo!メールはこちらからのPCメールが届きません。
他のアドレスからお申し込み下さい。

■間違えてご記入されますと、こちらからのPCメールが届きませんのでご注意下さい。
生年月日
西暦  年  月  日 
ご年齢
Stripeお振込みしていただけましたか?

■お振込み確認を持ちまして、ご予約完了とさせていただきます。
好転反応、キャンセル、返金について確認しました。
自己責任に基づいて申し込みます。
メッセージ

■メッセージがある場合は、こちらへご記入下さい。
■お送りいただいた個人情報やセッション内容は、法令や公的機関から正式に開示を求められた場合以外、ご本人様の許可なく第三者に公開することはございません。