入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
【個人セッションご予約フォーム】
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
ご入力は正確にお願いいたします
【お名前】
必須
姓
名
【フリガナ】
必須
姓
名
【お住まい】
必須
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
------
海外
【携帯電話番号】
必須
-
-
【メールアドレス】
必須
⚠️パソコンメールが受け取れるアドレスを正確に入力してください(誤りがあると返信できませんのでご注意願います)
確認用
【テリーのセッションは】
必須
初めて受ける
リピーター
【ご希望のセッション】
必須
スピリットコミュニケーション
ソウルジャーニー
スピリチュアルライフコーチング
【セッション形式】
必須
*都合により暫くの間、セッションはリモートのみとさせていただきます。何卒ご了承ください。
リモート Zoom
リモート LINEミーティング
【第1ご希望日】
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
午前
午後
どちらも可
⚠️お日にちを選択する前に下記サイトで空き状況を確認してください
https://align-terri.hatenablog.com/entry/bookingschedule
*火水定休
*可能な場合には第2・第3希望までお知らせください
【第2ご希望日】
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
午前
午後
どちらも可
【第3ご希望日】
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
午前
午後
どちらも可
【コメント】
⚠️お願い⚠️
スピリットコミュニケーションをご希望の方へ:
故人様についての事前情報は不要ですので、いつ・どのように亡くなった等のご記入はお控えください。
内容確認画面へ