メール配信サービス申請フォーム

メールマガジンの読者に地域の情報を配信するサービスです。配信ご希望の際は以下の項目にご記入の上、ご申請ください。事務局で審査させていただき、特に問題がなければそのまま配信いたします。確認させていただく内容があればあらためてご連絡いたします。
            申請の締め切りは配信希望日の一週間前とさせていただきます
                  例)8月8日配信希望 → 締め切り:8月1日PM11:59
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申請日
 月  日 
申請者(非公開)
氏名      
携帯電話     -  - 
メールアドレス 
団体名またはプロジェクト名

※チャレンジ宣言に登録した名称でお願いします。
企画の日時
活動場所
集合場所・時間
 集合時間 
持ち物
 ない場合は「なし」と記載してください  
担当者
氏名  携帯電話  -  - 
メールアドレス  (←必須ではありません)  
メールで配信したい情報を簡潔にご記入ください。(120字程度でお願いします)
個別のサイトやブログのURLを記載していただいても結構です。
なお、この情報に関して事務局では一切対応いたしませんのでご了承ください。
配信したい都道府県(複数可)

※配信先の指定は都道府県単位でお願いします。複数の場合はコンマ(,)で区切ってください。
配信希望日
 月  日 
通信欄(事務局への連絡や報告事項がありましたらご記入ください。)