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逃走隊申込フォーム

※おともだちは別フォームでお申込みください。
きょうだい以外の名前をいれていただいた場合は、無効とさせていただきます。

参加日程必須
集合場所必須
集合場所と解散場所は別でも大丈夫です。
例)集合:明石公園/解散:姫路駅

解散場所必須
解散時のお迎えについて必須
できる限り集合解散場所までの送迎をお願いいたします。
お友だちと一緒に帰る方は、お友だちの名前をご記入ください。


お友だちの名前 
参加者氏名①必須
姓 
名 
ふりがな①必須
姓 
名 
性別①必須
学年①必須
学校名①必須
生年月日①必須
西暦  年  月  日 
参加者氏名②
姓 
名 
ふりがな②
姓 
名 
性別②
学年②
学校名②
生年月日②
西暦  年  月  日 
参加者氏名③
姓 
名 
ふりがな③
姓 
名 
性別③
学年③
学校名③
生年月日③
西暦  年  月  日 
連絡の取れる電話番号必須
 -  - 
緊急連絡先①必須
 -  - 
続柄 
緊急連絡先②
 -  - 
続柄 
メールアドレス必須

確認用
健康上、主催者が留意しておくこと(アレルギー情報含む)
楽しみにしていること、期待していることなど、自由に記入してください。
その他、活動参加にあたって、留意すべき点があれば教えてください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須