葉っぱ助産院問診票

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西暦  年  月  日 
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分娩様式必須
妊娠過程必須
現在内服中の薬必須

「あり」の方は薬の名前をお書きください
アレルギーの有無必須

「あり」の方はアレルギー名をお書き下さい
分娩歴必須

①お2人目以降の方は、上のお子様の時の授乳状況を教えてください（全員完全母乳1歳まで／1人目完全母乳半年まで・2人目混合8カ月まで、など）

②乳房トラブルがあった場合は、その内容を教えて下さい（乳腺炎、白斑を繰り返した、など）
赤ちゃんのお名前必須
フリガナ必須
性別必須
出生時体重必須
 g  
1ヶ月健診時の体重必須
 g  
1か月健診がまだの方は、退院日の体重をご記入ください
西暦  年  月  日 
1か月健診がまだの方は、退院日をご記入ください
お子様の現在の体重必須
 g  
西暦  年  月  日 
1日の授乳回数必須
 回  
凡その授乳時間を教えてください（5時、8時、10時・・・など）
1日のミルクの回数必須
 回  
凡その時間と量を教えてください（8時100㏄、10時80㏄、12時200㏄・・・など）
離乳食の回数必須
 回  
凡その時間と食べ具合（よく食べる、あまり食べない、など）を教えてください
相談内容必須
現在お困りの内容とこれまでの経過をできる限り詳しくお書き下さい（いつから、症状など）

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