入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
お申込みフォーム
こんにちは。
マインドボディアーツシュシュの
井上浩子(ロコ)です。
この度はありがとうございます。
キャンセルポリシーをよくお読みいただき
同意されましたら、以下の項目を記入して
お申込みください。
【キャンセルポリシー】
●お振込後のキャンセルはセッション料金の30%を事務手数料として頂戴し、残りの70%をご返金いたします。(振り込み手数料差引額)
●開催日7日前〜3日前のキャンセルはセッション料金の50%を事務手数料として頂戴し、残りの50%をご返金いたします。(振り込み手数料差引額)
●開催前々日・前日及び当日のキャンセルはキャンセル料100%が発生します。
●お申し込み完了後の振込先ご案内メール送信日から5日営業日以内にお振込が確認できない場合は、自動的にキャンセルとさせていただきます。
お客様情報をこちらにご入力ください。
お名前
必須
フリガナ
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
ご希望のサービスをお選びください。
必須
商品名
単価
注文数
小計
潜在意識の書き換えセッション(単発コース)
30,000円
1
回
円
潜在意識の書き換えセッション(継続チケット3回券)
85,000円
1
回
円
潜在意識の書き換えセッション(継続コース)
120,000円
1
回
円
体験セッション〜潜在意識から心と体の声を聴く〜
11,000円
1
回
円
お支払方法:
銀行振込み
[支払手数料]
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
セッションご希望の
お日にち・時間帯を
第3希望までお知らせください。
(継続回数券及び継続コースの方は第1回目について)
必須
ご希望のお日にち・時間帯を第3希望までお知らせください。
お問い合わせ等
この度はお申込みありがとうございます。48時間以内にご返信いたします。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ
このフォームは「フォームズ」で作成されました。