入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
小園麻貴カウンセリングお申込みフォーム
心理カウンセラー小園麻貴です。
カウンセリングのお申し込みありがとうございます。
カウンセリングでは、お話をお伺いし
問題の根本原因を見付け、その根本原因にアプローチすることで、お悩みを本当の意味での解決
に向かわせます。
お話はまとまってなくて構いません^^
頭に浮かんだものからお話ください。私の方でお話をお伺いした内容の点と点を結ばせていただきますので、安心してお申込みください。
●カウンセリングメニュー
【1回コース】
・60分 17,500円(税込)
・90分 26,000円(税込)
・120分 35,000円(税込)
※メールフォロー1回付いています
【3回コース】
・初回120分 + 2回目90分 + 3回目90分
85,000円(税込)
※無制限でのメールフォローが付いています
▶︎カウンセリングは、通常の電話のほか(通話料はご負担ください)、Skype、LINE電話、Facebookメッセンジャーも対応しております。
なお、ご希望の媒体(電話/Skypeなど)はメッセージ欄よりお知らせください。
▶︎クレジットカード決済ご希望の方は下記メッセージ欄に「カード決済希望」とご記載ください。なお、PayPal事務手数料2,000円が別途加算されますので、予めご了承ください。
【カード決済につきまして】
https://ameblo.jp/makijoy/entry-12133998325.html
お名前
必須
姓
名
フリガナ
姓
名
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
当日、お掛けになる電話番号をご記入下さい。
メールアドレス
必須
確認用
ご希望コース
60分コース
90分コース
120分コース
3回コース
ご年齢
お差し支えなければご記入ください。
第一希望
必須
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
第二希望
必須
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
メッセージ
簡単なご相談内容等をお書きください。
・お申し込み後、ご指定のメールアドレス宛に詳細(お振込先や当方の電話番号など)をご連絡いたします。
・なお、48時間以内に当方より何の連絡もない場合には、恐れ入りますが、アメブロメッセージにてご一報下さいますようお願い申し上げます。
・登録されていないメールが振り分けられ、当方からのメールが届かない場合がございます。事前に「@gmail.com」からのメール受信可に設定していただくようお願い申し上げます。
【キャンセルポリシー】
●お振込と同時に「本申し込み」となりますことを予めご承知おき願います。
(お申込みから5営業日以内にお振込願います)
●ご入金後のご返金は致しかねますが、当日の体調不良などによるカウンセリリングのキャンセルにつきましては、何度でもお振替いただくことで対応させていただきます。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。