入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
【10/30(土)名古屋】摂食障害セミナー
名古屋開催の摂食障害セミナーのお申込みフォームです。
◆10/30(土)14:00~16:00(計2時間)
◆セミナー+質問タイム+懇親会
◆場所: 貸会議室(名古屋駅)
◆定員: 3名
◆参加費: 2,5000円(税込・事前振込)
-------------------------
◆同意書
・お母様対象のセミナーですので、お父様/摂食障害ご本人様の参加はできません。
・他の参加者の方から聞き得た情報は、口外しないでください。
・カウンセラーのアドバイスを実行するかどうかは、各自の責任により行ってください。万が一、トラブルがあった場合には顧問弁護士に相談の上、対応させていただきます。
・ご入金後のキャンセル・変更・返金は、一切承っておりません。
・お申込みフォーム送信後のキャンセル・変更は出来ませんので、あらかじめご了承ください。
-------------------
◆お問い合わせ
312003abr--d@m-d-counseling.com
同意書について
必須
上記同意書を読み、納得した上でお申し込みいたします。
お母様のお名前
必須
本名・漢字でご記入ください。
姓
名
メールアドレス
必須
入力ミスがとても多くなっています。今一度、ご確認の上、正確なメールアドレスを2回入力してください。
確認用
携帯電話番号
必須
-
-
緊急時のみ使用します。
ご質問をどうぞ。
必須
ご記入いただきましたご質問は、ご質問タイムで回答させていただきます。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。