経過の予約（初診でない）

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※2018年6月より注射・糸の治療は終了します。

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患部の写真（正面から）

2Mバイトまで
※画像が大きすぎて送れない場合は、こちらにて圧縮します
http://bit.ly/2n6VukR

症状について必須

①発熱、赤み、出血、排液はありますか？
②痛み・腫れはどの程度ですか？
（弱い・強い・非常に強い）
③抗生剤はあと何日分ありますか？

ご希望をお選びください必須

希望の診察日時、手術日を第３希望まで書いてください。必須

●診察・通院
木曜・金曜　①20:30～　②20:50～　
日曜　　　　①18:00～　②18:30～

※月～水休診

例）
第１希望　　1/25 　 20:30～
第２希望　　1/26 　 20:50～
第３希望　　1/18 　20:30～

住所

※内服薬の郵送にて重要です
　マンション名まで正しく入力してください