入力内容保存/読込

2020年東京MBSR8週プログラムオリエンテーション申込書

オンライン会議で実施します(スマホ、パソコンからご参加頂けます)。
いずれの日程も難しい場合には、オリエンテーションの録画 [ホームページ "MBSR8週プログラムの概要と実際”(2018年9月17日] をご覧いただき、参加をお決め下さい。
日程: 1月19日(日)午後 7:00~8:30
    1月26日(日)午後 5:00~6:30
お名前必須
フリガナ必須
メールアドレス必須

確認用
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
性別必須
年齢必須
 歳  
職業必須

その他の場合は具体的にご記入ください。
所属必須
身体疾患既往歴・入院歴必須

ありの場合には下に記入ください
精神疾患既往歴・入院歴必須

ありの場合は下に記入ください
服用薬必須

ありの場合はご記入ください
8週プログラムに参加される場合のご希望(1部・2部)必須
オンラインオリエンテーション参加希望日必須
オリエンテーション(スマホ・パソコンでのビデオ会議)に、ご参加が難しい方は、前回のオリエンテーションの録画(上記)をご覧いただき、参加をお決め下さい。また個別に電話での対応も可能ですので、ご希望をお知らせください。
メッセージ
参加費は分割でのお支払いが可能です。希望する方は分割回数と支払い額/回をご記入ください。
また、参加費一部補助プログラムを希望する方は、その理由と支払い可能額をご記入ください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

 個人情報の取扱いについて