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希望する夏期短期レッスンの種類
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フィジパ教室内レッスン（7月25日～8月10日）
出張レッスン（7月1日～8月23日）
小学校受験・小人数4名（8月21日,22日）
希望するプログラム
苦手克服コース（鉄棒/跳び箱/縄跳び等）
発育発達コース（障害・グレーゾーン）
スポーツのスキルアップコース（野球/サッカー/バスケ/陸上等）
体力向上・運動不足解消コース（遊びを重視した体力向上）
小学校受験のスキルアップコース(小学校受験に合格するための脳力向上）
※発育発達コース・受験対策コースは教室のみ
レッスン希望日時
第1希望
第2希望
第3希望
※「開催日」からご希望の日にち・時間帯をお選びください。
※出張レッスンご希望の方は場所もお書き入れください
当教室を知ったきっかけ
インターネットで検索
クチコミ・ご紹介
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直接通りがかって
チラシ
その他
お子さまの特徴：フィジカル面（身体能力）
フィジカル面（身体能力）
メンタル面（性格など）
レッスンの参考にさせていただきます。
所属
※通われている学校（学校・幼稚園・保育園名）をご記入ください
※幼稚園、保育園の場合は年少などご記入ください
小学校受験をご希望・または検討している
はい
いいえ
志望校があればレッスンでのフィードバックとさせていただきます。
志望校
現在通われている教室
医師による診断を受けている
はい
いいえ
発達障害(具体的に)
過去の病歴(病養中)
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