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【学生用】日本産業カウンセリング学会 第24回大会参加申し込みフォーム

[学生用]参加ご希望の催事名の数量欄に、1をご選択ください。
【◇研修会A~Eは、いずれか1つのみのお申込となります】
【◇研修会A~Eを複数お申込・お振込の場合、返金手数料がかかる場合があります】必須
催事名
参加料金
数量
小計
◆大会参加
4,000円
□情報交換会(懇親会)
2,000円
□個人研究(個人実践)発表【発表筆頭者のみ徴収】
2,000円
◇研修会A【研修会お申込はA~Eから、いずれか1つのみ】
3,000円
◇研修会B【研修会お申込はA~Eから、いずれか1つのみ】
2,000円
◇研修会C【研修会お申込はA~Eから、いずれか1つのみ】
2,000円
◇研修会D【研修会お申込はA~Eから、いずれか1つのみ】
2,000円
◇研修会E【研修会お申込はA~Eから、いずれか1つのみ】
2,000円
[合計]
◆受付で発表論文集を交付します。発表論文集の追加(3,000 円/1冊)が必要な方は、
taikai@jaic.jp にお申し出ください。
◆研究(実践)発表者は、以下の条件を満たしていることが必要です。
 ・大会当日において正会員であること・会費を納入済であること
 ・研究成果公表に関する規則を遵守していること
◆公募シンポジウムに申込をご希望の場合、
別途gakkai.ipsa@gmail.comまでご連絡ください。
個人研究(個人実践)発表の
・区分
・内容
◆個人研究(個人実践)発表を選択された方のみご入力ください。
◆フォーム冒頭で個人研究(個人実践)発表をお申込みされない方は、入力しても受付ができませんのでご注意ください。


■発表演題をご入力ください。ポスター発表の場合、冒頭に「ポスター発表」とご入力ください。
個人研究(個人実践)発表の
・機器の使用希望
・連名発表者
(筆頭発表者=申込者)
◆個人研究(個人実践)発表を選択された方のみご入力ください。

■連名発表者の氏名をご入力ください
お名前必須
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名 
フリガナ必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
携帯メールアドレス(@docomo.ne.jp,@softbank,@au,@ezweb)や、@icloudの場合、自動返信メールが着信しない場合がございますので、
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電話番号必須
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住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
所属必須
会員番号
正会員の方のみご入力ください。

入会手続き中のお方は「99999」とご入力ください。
領収書発行必須

領収書のあて名をご記入ください

あて名未入力の場合、申込者名にて発行いたします。
連絡事項など
連絡事項等ございましたら、こちらにご入力ください。
重複お申込みはお控えください(入力ミスを除く)。
入力ミスの訂正のため再申し込みをする場合、連絡事項欄にその旨をお書き添えください。