1 情報入力
2 内容確認
3 完了
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
受取希望日必須
 月  日  時  分  頃  
受取店舗必須
ご紹介者のお名前（フルネーム）必須
※ご来店の際に本人確認が出来る身分証等をお持ちください
・学生証
・パスポート
・マイナンバー

※毎週月曜日は定休日となります（祝日の場合は営業）
備考欄

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須