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新型コロナウイルス検査申込フォーム

検査を受ける日(唾液の場合は検体をお持ちいただく日)必須
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①で連絡がつかないときに使用しますのでできるだけご記入ください。
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通常メールでの連絡はいたしませんが、Web予約Stationの登録メールを参考にさせていただくことがありますので、メールの状況を教えてください。必須

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またメールアドレスの変更も反映させておいてください。
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都道府県
市区町村
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陽性になった場合、行政に連絡先などの個人情報を連絡しますので、了解してください。必須

了解いただけない場合、検査はできません。
症状がある方ですか?ない方ですか?症状がある方の場合は、いつ頃に症状が発現したかを記入してください。必須

現在無症状であっても、今回の検査のきっかけとして数日前までなどに発熱、倦怠感、味覚異常などいずれかがあれば、○有症状者 を選択してください。
 月  日  時  頃  
無症状の方は記入不要です。
検体を採取した時間必須
 月  日  時  頃  
検体の種類必須
PCR検査の場合、通常は「唾液」になります。「その他」をチェックした場合は、内容を次のテキストボックスにご記入ください。

行政からの配布物である、「新型コロナウイルスの検査とご自宅での注意事項」は、当院のホームページからリンクしていますが、スマートフォンやPCで読むことができますか?必須
できましたら、印刷物はなしでお願いしたいと思っています。

自費検査の方は必ずしも必要ではありませんが、念のためお答えください。
行政からの配布物である、「自宅・宿泊療養のしおり」は、当院のホームページからリンクしていますが、スマートフォンやPCで読むことができますか?必須
この配布物は「陽性になった場合のみ」必要になりますが、できましたら、印刷物はなしでお願いしたいと思っております。

自費検査の方は必ずしも必要ではありませんが、陽性になった場合は必要になりますので、念のためお答えください。
備考
家族や同居者に発熱していたり、体調が悪い人がいる場合はお書きください。その他連絡したい事項もお書きください。