D sympathy　診断お申込み

解析お申込み選択

お申込み頂きます診断を（１つ）選択願います。
①～⑤それぞれの解析複数種の同時お申込みも可能です。＊
商品名
単価
注文数
小計
カラーパスポートＡセット
27,000円
個
円
カラーパスポートＡセット（ＤＮＡ）
46,800円
個
円
カラーパスポートＢセット
48,600円
個
円
カラーパスポートＢセット（ＤＮＡ）
68,400円
個
円
カラーパスポート特別Ｄセット（ＤＮＡ）お得セット
94,800円
個
円
[送料]
円
[合計]
円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【頭髪送り先】

ＤＮＡ診断お申込み後、頭髪10ｃｍを3本を下記送付先宛、
普通郵便で送付願います。

送付先：　〒252-0024神奈川県座間市入谷5-32-2　
小田急コアロード座間駅前タワー 404　
視覚色彩心理研究所　中央診断センター宛
　
ご送付をお願いいたします。

　　
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フリガナ＊
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出生日＊
西暦  年  月  日 
性別＊
血液型＊
本人出生地都道府県＊

出生地が海外の場合は、国名、都市名を
メッセージ欄にご記入お願いいたします。
母親出生地都道府県＊
父親出生地都道府県＊
メールアドレス＊

確認用
診断結果送り先＊
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号＊
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ＤＮＡ診断頭髪送付先：　
〒252-0024神奈川県座間市入谷5-32-2
小田急コアロード座間駅前タワー404
視覚色彩心理研究所　中央診断解析センター宛　
ご送付をお願いいたします
メッセージ
お申込みありがとうございます。
診断報告書は、入金確認後2週間～3週間で、お申し込みご住所へ、
ＪＰ日本郵便「レターパックPlus」でお届けいたします。

後ほどお振込のご案内をさせていただきます。