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寄附申込書

私は、一般社団法人ハビリスジャパンの趣旨に賛同し、寄附を申し込みをいたします。私は現在、暴力団等反社会的勢力に所属していないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
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フリガナ 
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