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血液23種検査(自宅検査キット)申込フォーム

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血液23種検査申込フォーム
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商品名
単価
注文数
小計
初回(超小型遠心分離機付き):沖縄・離島以外の方
13,200円
設定
初回(超小型遠心分離機付き):沖縄・離島の方
14,300円
設定
2回目以降(超小型遠心分離機なし):沖縄・離島以外の方
8,800円
単位
2回目以降(超小型遠心分離機なし):沖縄・離島の方
9,900円
お支払方法:[支払手数料]
[消費税10%(内税)]
[合計]
下記申込欄には、検査を受けるご本人の情報をご入力ください。(ご家族・ご親族・友人・知人ではなく、検査を受ける方の情報入力)内容をご確認の上、送信してください。
※連絡先を入力してください。
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確認用
通院されているご病気があればチェックをして下さい
具体的な病名(分かる範囲で)
メッセージ
検査を受ける方以外の連絡者・連絡先
連絡先(お名前)
連絡先(フリガナ)
連絡先(電話番号)
 -  - 
検査を受ける方との関係
※お申込みには治療研究への同意が必要です
研 究 検 査 同 意 書

本検査は血液・尿・唾液・その他体液等を採取し、免疫物質・腫瘍細胞・DNA・菌・ウイルス・その他物質の有無及び濃度などの測定を目的とした研究検査です。本検査に参加をご希望の場合は下記内容をよくご確認し、内容を理解・了承の上、本検査にお申込みを行って下さい。

検査の内容

血液・尿・唾液・その他体液等に含まれる免疫関連物質、腫瘍細胞、DNA、菌、ウイルス、その他物質の有無及び濃度などの測定を目的とする研究検査です。対象物質に対して各種先端検査方法を用いて測定します。各検査方法の詳しい内容は各検査の概要書面及び重要事項確認書などをご参照ください。


・本測定は、ガンやその他の病変を100パーセント検出するものではありません。

・本検査で未検出であっても、ガンや病変が無いという保証はありません。

・本測定の結果をもってガンや疾病と断定するものではなく、また、将来ガンや疾患に罹患しない事をお約束するものではありません。

・測定結果が陰性であってもガンや疾患に罹患していないことを証明するものではありません。

・本検査の測定結果はCT・MRI等の画像検査や各種マーカー検査等、他の検査結果と併せて総合的に医師が行います。本検査結果に関しても担当医師にご相談ください。


・同意書の記入 内容をよく理解し、検査を受けられるご本人が同意書に記入してください。

・結果報告(通常1~2週間以内、※ただし外国での検査は1~2か月を要する場合があります)

・全額自己負担 本検査は自由診療で全額自己負担となります。

・検査精度 各検査に用いる技術は研究用に開発されたもので検査の精度には限界があります。

・採血条件や輸送状態等により正しい検査結果が得られない可能性があることをご理解ください。

※注意・確認事項

・本検査はリスク判定の目安としてご利用ください。本検査による検査結果は病名・症状を診断するものではない事を理解し了承致します。

・本検査の結果に係らず、不安に思われる方は医療機関を受診してください。検査結果は診療のために供するものではないので、診察にあたっては医師の指示に従い改めて必要な検査等を受けてください。

・天候・天災、交通事情、不慮の出来事等により検査結果が得られない場合や再検査となる場合がある事を了承致します。また、本検査を利用することにより生じたあらゆる損害については理由の如何を問わず当会(日本先進医療臨床研究会)、検査所、関係各所、担当医療機関・担当医師は一切責任を負うことができない事を理解し了承致します。

・研究検査という本検査の性質から、本検査によって得られたデータや画像、イニシャルを含む資料等は論文や学会発表、医学研究など医学と医療の発展のために、個人が特定できないような配慮がなされた上で公開される場合があることを理解し了承致します。

私は、本検査を受けるにあたり、以上の内容について十分に理解し、承諾致しましたので、本検査を受けることに同意致します。
※お申込みには特定商取引法の表記の確認が必要です

特定商取引法に基づく表記

運営者
一般社団法人日本先進医療臨床研究会

運営統括責任者名
小林平大央(代表理事)

所在地
〒103-0028 東京都中央区八重洲1-8-17新槇町ビル6F

商品代金以外の必要料金の説明
・医療相談の初期設定料:税別10,000円/税込11,000円
・2回目以降の設定料:税別5,000円/税込5,500円
・10分単位の医療相談料:税別5,000円/税込5,500円

申込有効期限
原則、受注確認(受注確認の為の自動送信メール発信)後、5日間とします。

不良品
医療サービスのため不良品は存在しません。

販売数量
1回あたりのWEB医療相談の最長時間は90分までです。

引渡し時期
通常はご注文受付後(土日祝日を除く)2営業日以内に、最長7営業日以内に医師とのWEB相談を手配致します。
ご注文受付後(土日祝日を除く)7営業日以内に医師の手配が出来なかった場合は全額返金致します。

お支払方法
銀行振込(前払い)、クレジットカード

お支払期限
お申込み時点でのお支払いをお願い致します。入金確認後に、WEB医療相談担当医師の手配を致します。

返品期限
返品不可(サービスの性質上、返品は出来ません。)

返品送料
サービスの性質上、送料は存在しません。


屋号またはサービス名
(World Doctor Search)WDS名医相談所

電話番号
03-5542-1597(平日10時~17時、土日祝休)

連絡先メールアドレス
info@jscsf.org

上記内容をしっかりと読み、理解した上で申し込み致します。

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