入力内容保存/読込

西ケ谷のぶゆき(のぶ)
個人カウンセリング受付フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
この度はお申込み頂き、
ありがとうございます。

あなたと一緒に、あなたを悩ませる勘違いや、思い込み、偏ったセルフイメージを、心屋式リセットカウンセリングの「言ってみる」「ひっくり返す」の手法を使いながら、悩みを根本より解決し、あなたらしく生きるためのお手伝いを致します。

下記フォームより、必要事項を入力して下さい。

※24時間以内に、頂いたアドレスに返信致しますので、
finch.nsgy1@gmail.com
からのメールが受信できるように、設定をお願いします。
それを以って、予約確定となりますので、よろしくお願い致します。
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※冷やかし防止の為に、ご入力をお願いしています。
ご連絡先必須
 -  - 
ご希望のカウンセリングメニュー必須

※各メニュー、延長は3,000円/30分となります。
※継続コースの期間は、3ヵ月です。期間中無制限フォロー付きです。
※料金は、事前振り込みでお願い致します。
※お客様都合のキャンセルの場合は、頂戴した料金は100%貰い受けます。極力日程変更で対応致します。
第1ご希望日必須
西暦  年  月  日  時  分 
第2ご希望日必須
西暦  年  月  日  時  分 
第3ご希望日必須
西暦  年  月  日  時  分 
ご相談内容やご質問、メッセージ等をお願いします。