入力内容保存/読込

医療機関以外に在籍する医学物理士 掲載申込フォーム

日本医学物理士会ホームページ「医療機関以外に在籍する医学物理士」へ掲載を希望する方は、下記の入力注意事項をご確認頂き必要事項をご入力のうえ、申込みをお願い致します。

掲載内容の修正や削除をご希望の方:備考欄に変更内容をご記載ください。
入力注意事項
常勤として医療機関以外に勤務する方のみが掲載いただけます。
掲載可能な所属機関は本務先に限ります。
営利企業にご所属の場合は、本会の協賛企業にご所属の方に限り掲載が可能です。
雇用されている職種は問いません(例:研究員、大学教員、協賛企業職員)。
「医学物理士が勤務する医療機関」のページ(https://jcmp.or.jp/activity/activity_mp/clinical_medical_physicists_in_japan/)に既に掲載されている医学物理士については、こちらのリストには掲載できません。

医学物理士認定機構認定の医学物理士認定者の氏名および認定番号をご入力ください。
掲載申込時において医学物理士認定機構の医学物理士名簿(http://www.jbmp.org/certification/list/)をご確認頂き、掲載希望者の氏名および認定番号が未掲載である場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
ただし、医学物理士認定機構の医学物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。

所属機関が同じで所属部署が異なる場合は、所属部署ごとに分けてご申請ください。

異動に伴う掲載内容修正の場合は、備考欄に異動前の所属施設もご記載ください(医学物理士が勤務する医療機関の掲載修正も可能です)。
問い合わせ先
 日本医学物理士会 広報委員会(jcmp-post(at)bunken.co.jp)
 注:メール送付の際には(at)を @ に変えてご使用ください。

氏名必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
所属施設名
必須

例:○○大学、○○研究所、株式会社〇〇
所属部署名必須

例:〇〇学部、〇〇部門、〇〇センター
連絡用電話番号必須
連絡用メールアドレス必須

確認用
掲載希望内容
都道府県名必須
所属機関名必須

例:○○大学、○○研究所、株式会社〇〇
所属部署名必須

例:〇〇学部、〇〇部門、〇〇センター
ホームページURL必須

リンクを希望する所属機関のホームページURLをご入力ください。
常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。

常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号2
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。

常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号3
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。

常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号4
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。

常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号5
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。

常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号6
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。

常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号7
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。

常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号8
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。

常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号9
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。

常勤として勤務する医学物理士認定者の氏名および認定番号10
姓 
名 

認定番号 
医学物理士認定済みで医学物理士名簿に未掲載の場合、あるいは物理士試験の合格者の場合は、申込フォームの認定番号に「0000」をご入力の上、認定証あるいは合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。

添付ファイル
6Mバイトまで複数ファイルを送るには
掲載希望者の氏名および認定番号が未掲載である場合は、認定証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
医学物理士認定機構の物理士試験の合格者で未認定の場合は、合格証の写し(pdf,jpgなど)を添付して下さい。
備考必須

掲載内容の修正や削除をご希望の方は、備考欄に変更内容をご記載ください。
※新規の施設の場合は「新規」とご入力ください。
※異動に伴う掲載内容修正の場合は、異動前の所属施設もご記載ください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須