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新城ラリー2018メディア登録申込みフォーム

私は、下記の通り、新城ラリー2018の取材申込みを致します。
なお、メディア登録できるのは、マスメディアに所属される方およびマスメディアより委託を受けた方のみです。

申込みをされる方は全員必ず下記リンク先の動画を視聴してください。

Media Safety video 
https://youtu.be/4Npy5eUuWHw

《問い合わせ先》
住所:〒480-1103 愛知県長久手市岩作琵琶ケ池20-1 
株式会社ラック内 新城ラリー組織委員会
TEL:0561-63-0103  FAX:0561-63-3535
担当 :伊藤
組織委員会メールアドレス: masc@luckmc.ec-net.jp
誓約文必須
私は、下記の全項目について、確かに確認し、承諾したことを誓約致します。
確認したことを示すためチェックします。

種別必須

メディア駐車場(新城総合公園自由広場内)
https://goo.gl/maps/9w9YGkvQ7i12

駐車場への入場は、新城総合公園南口から入場してください。
入場の際、入口の警備員に御社の社名入り名刺およびこのメディア登録受付済み証(メール)を提示してください。

不明な方は、新城ラリー事務局に電話でお問い合わせください。
氏名必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
生年月日必須
  年  月  日 
携帯電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

PCからのメールが届くメールアドレスでお願いします。
記入されない場合、連絡・情報が届かない場合があります。
所属会社または団体必須

フリーランスの方は、フリーランスとご記入ください。
発表媒体必須
フリーペーパー(社内誌等一般公開されないメディアを含む)、インターネットメディアの場合は、URL/創刊日/発行部数/1日当たりのアクセス数/主な対象者を併せて記載してください。

上記精査の上、メディア申請却下または、条件付き受理の場合もありますので、あらかじめご了承ください。
掲載メディア担当者氏名必須
社名 
氏名 
掲載メディア担当者連絡先必須
 -  - 
事務局より確認させて頂く場合があります。
過去の取材実績必須

モータースポーツに関するもの以外にもあれば記入してください。
取材日必須

原則全日本ラリー以上のラリーSS取材経験のない方は、タバードメディアとなれません。
タバードメディアは、メディアブリーフィングへの出席が条件となります。
撮影場所必須
撮影方法必須
保険
取材時に、死亡・負傷および他人に損害を与えた場合に適用される保険の種類・保険会社・金額・証券番号を記入してください。

タバードメディア希望者は、未記載の場合お断りします。
労災保険が適用される方は、その旨も記載してください。
交通手段必須
同行者氏名

同行者がいる場合は、全員記入してください。
車名

車に乗ってくる方は車名(登録番号)を記載してください。
事前登録無い場合、駐車場はありません。
その他、連絡事項