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第1回ファミリーキャンプ
～親子でサバイバル（火起こし編）～

【第1回ファミリーキャンプ～親子でサバイバル（火起こし編）～】にお申込みいただきありがとうございます。
必要情報のご入力をお願いします。

※同居のご家族様毎にお申し込みください。
※ご応募多数の場合は抽選となります。ご了承くださいませ。
　結果につきましては、後日郵送にてご連絡いたします。
※複数回申し込まれても、同一住所で1回のみの抽選とさせていただきます。
※小学2年生以下の方のお申し込み・見学はできません。
参加予定人数必須
 人  
代表者（参加者①）の氏名必須
姓 
名 

代表者の方のお名前をご入力ください。
※保護者様
代表者（参加者①）のふりがな必須
せい 
めい 
代表者（参加者①）の性別必須
代表者（参加者①）の年齢必須
 歳  
代表者（参加者①）の電話番号必須
 -  - 
※必ず連絡のつく番号をご入力ください。
連絡が付かない場合、いただいているメールアドレスへお送りさせていただく場合がございます。ご了承ください。
代表者（参加者①）の住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等

※郵便番号は半角にてご入力ください
代表者（参加者①）のメールアドレス必須

確認用
お申込み後、確認のメールをお送りいたします。
※あらかじめドメインの設定を解除されるか<uminaka.fukuoka-shizennoie.jp>を受信許可に設定してください。
※ごくまれに、返信メールが迷惑メールに振り分けられる場合がございます。ご注意ください。
代表者以外で連絡の取れる方必須
氏名 
電話番号  -  - 
※緊急時の連絡先になります。
　必ず代表者以外の方の番号をご入力ください。
参加者②の氏名必須
※参加者②には対象学年のお子様をご入力ください。
姓 
名 
参加者②のふりがな必須
せい 
めい 
参加者②の性別必須
参加者②の年齢必須
 歳  
参加者②の学年必須
参加者③の氏名
姓 
名 

その他ご参加者のお名前をご入力ください。
参加者③のふりがな
せい 
めい 
参加者③の性別
参加者③の年齢
 歳  
参加者③の学年
 年生  
学生の場合のみ　※例 中学１(年生)
参加者④の氏名
姓 
名 

その他ご参加者のお名前をご入力ください。
参加者④のふりがな
せい 
めい 
参加者④の性別
参加者④の年齢
 歳  
参加者④の学年
 年生  
学生の場合のみ　※例 中学１(年生)
備考欄
その他、気になる点などございましたらご入力ください。

また、参加人数が5名を超える場合には、必要事項をこちらの備考欄に直接ご入力ください。
1⃣氏名
2⃣ふりがな
3⃣性別
4⃣年齢
5⃣学年（学生の場合のみ）
写真撮影および広報利用について必須
本イベントでは、活動の様子を記録および今後の広報に活用するため、スタッフが写真撮影を行います。
撮影した写真は、当施設のホームページ・SNS・広報誌などに掲載させていただく場合がございます。
つきましては、写真の撮影および広報での使用について、下記の内容にご同意をお願いいたします。
• 写真は主に活動の記録・広報目的で使用します。
• 個人が特定される写真については、掲載前に内容を確認し、適切に取り扱います。
• 同意されない場合も、イベントにはご参加いただけます。その際は、撮影時にスタッフへお知らせください。
ご理解とご協力のほど、よろしくお願いいたします。
個人情報の取り扱いについて必須
今回いただきました個人情報については、【第1回ファミリーキャンプ～親子でサバイバル（火起こし編）～】のみに使用させていただきます。
当イベントをお知りになったきっかけ必須
上記質問でSNSと回答いただいた方に質問です。ご覧になったサービスを教えてください。必須
その他とご回答された場合（具体的に）必須