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【YZ株式会社様】こころの疲労度チェック(合宿用)
1 チェック1.2.自由意見 入力
2 内容確認
3 完了
今回、こころの疲労度をチェックするため、二つのチェックリストと一つの自由記述で構成したフォームをご用意いたしました。
*二つのチェックリストは版権フリーです。文言もそのままです。
この心の疲労度チェックの内容は、ご本人の了解を得ずに会社へ報告することはありません。自由にお答えください。
なお、点数の高い方は、メンタルレスキュー協会よりご連絡を差し上げることがあります。
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入力を間違えますと、自動返信メールが届きません。注意深くご入力ください。
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性別
女性
男性
チェック1:改訂出来事インパクト尺度
下記の項目はいずれも,強いストレスを伴うような出来事にまきこまれた方々に,後になって生じることのあるものです。 今回の出来事に関して,
本日を含む最近の1週間
では, それぞれの項目の内容について,どの程度強く悩まされましたか。あてはまる項目にチェックをいれてください。 (なお答に迷われた場合は,不明とせず,もっとも近いと思うものを選んでください。)
1.どんなきっかけでも、そのことを思いだすと、そのときの気持ちがぶり返してくる。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常に
2.睡眠の途中で目がさめてしまう。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
3.別なことをしていても、そのことが頭を離れない。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
4.イライラして、怒りっぽくなっている。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
5.そのことについて考えたり思い出すときは、何とか気を落ち着かせるようにしている。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
6.考えるつもりはないのに、そのことを考えてしまうことある。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
7.そのことは、実際には起きなかったとか、実際のことではなかったような気がする。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
8.そのことを思い出させるものには近寄らない。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
9.そのときの場面がいきなり頭に浮かんでくる。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
10.神経が過敏になっていて、ちょっとしたことでどきっとしてしまう。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
11.そのことは考えないようにしている。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
12.そのことについてまだ、いろいろな気持ちがあるが、それには触れないようにしている。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
13.そのことについての感情は、マヒしたようである。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
14.気がつくと、まるでそのときに戻ってしまったかのように振る舞ったり感じたりすることがある。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
15.寝つきが悪い。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
16.そのことについて、感情が強くこみ上げてくることがある。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
17.そのことを何とか忘れようとしている。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
18.物事に集中できない。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
19.そのことを思い出すと、身体が反応して、汗ばんだり、息苦しくなったり、むかむかしたり、どきどきすることがある。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
20.そのことについての夢を見る。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
21.警戒して用心深くなっている気がする。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
22.そのことについては、話さないようにしている。
必須
0 なし
1 少し
2 中くらい
3 かなり
4 非常
チェック2:こころの健康チェックシート(K-10)
この1ケ月間
を思い返して、当てはまると思う項目にチェックをいれてください。回答に迷う場合も、最も近いと感じるものを選んでください。
1.わけもなくつかれきったように感じましたか。
必須
1 全くない
2 少しだけ
3 ときどき
4 たいてい
5 いつも
2.神経過敏に感じましたか。
必須
1 全くない
2 少しだけ
3 ときどき
4 たいてい
5 いつも
3.どうしても落ち着けないくらいに神経過敏に感じましたか。
必須
1 全くない
2 少しだけ
3 ときどき
4 たいてい
5 いつも
4.絶望的だと感じましたか。
必須
1 全くない
2 少しだけ
3 ときどき
4 たいてい
5 いつも
5.そわそわ落ち着かなく感じましたか。
必須
1 全くない
2 少しだけ
3 ときどき
4 たいてい
5 いつも
6.じっと座っていられないほど、落ち着かなく感じましたか。
必須
1 全くない
2 少しだけ
3 ときどき
4 たいてい
5 いつも
7.憂鬱に感じましたか。
必須
1 全くない
2 少しだけ
3 ときどき
4 たいてい
5 いつも
8.気分が沈みこんで、何が起こっても気が晴れないように感じましたか。
必須
1 全くない
2 少しだけ
3 ときどき
4 たいてい
5 いつも
9.何をするにも骨折りだと感じましたか。
必須
1 全くない
2 少しだけ
3 ときどき
4 たいてい
5 いつも
10.自分は価値のない人間だと感じましたか。
必須
1 全くない
2 少しだけ
3 ときどき
4 たいてい
5 いつも
自由意見(要望等)
今回の出来事に際し組織に対してご意見やご要望等があれば、下記に自由にお書きください。組織としても実施できること、実施できないこともあると思いますが、頂いたこちらのご意見、ご要望は、個人が特定できない形にまとめて、組織へお伝えいたします。意見を書いたことで、個人に不利益が生じることがないように細心の注意を払います。
ご意見ご要望
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