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【YZ株式会社様】こころの疲労度チェック(合宿用)

1  チェック1.2.自由意見 入力
2 内容確認
3 完了
今回、こころの疲労度をチェックするため、二つのチェックリストと一つの自由記述で構成したフォームをご用意いたしました。
*二つのチェックリストは版権フリーです。文言もそのままです。
この心の疲労度チェックの内容は、ご本人の了解を得ずに会社へ報告することはありません。自由にお答えください。
なお、点数の高い方は、メンタルレスキュー協会よりご連絡を差し上げることがあります。
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確認用
入力を間違えますと、自動返信メールが届きません。注意深くご入力ください。
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チェック1:改訂出来事インパクト尺度
下記の項目はいずれも,強いストレスを伴うような出来事にまきこまれた方々に,後になって生じることのあるものです。 今回の出来事に関して,本日を含む最近の1週間では, それぞれの項目の内容について,どの程度強く悩まされましたか。あてはまる項目にチェックをいれてください。 (なお答に迷われた場合は,不明とせず,もっとも近いと思うものを選んでください。)
1.どんなきっかけでも、そのことを思いだすと、そのときの気持ちがぶり返してくる。必須
2.睡眠の途中で目がさめてしまう。必須
3.別なことをしていても、そのことが頭を離れない。必須
4.イライラして、怒りっぽくなっている。必須
5.そのことについて考えたり思い出すときは、何とか気を落ち着かせるようにしている。必須
6.考えるつもりはないのに、そのことを考えてしまうことある。必須
7.そのことは、実際には起きなかったとか、実際のことではなかったような気がする。必須
8.そのことを思い出させるものには近寄らない。必須
9.そのときの場面がいきなり頭に浮かんでくる。必須
10.神経が過敏になっていて、ちょっとしたことでどきっとしてしまう。必須
11.そのことは考えないようにしている。必須
12.そのことについてまだ、いろいろな気持ちがあるが、それには触れないようにしている。必須
13.そのことについての感情は、マヒしたようである。必須
14.気がつくと、まるでそのときに戻ってしまったかのように振る舞ったり感じたりすることがある。必須
15.寝つきが悪い。必須
16.そのことについて、感情が強くこみ上げてくることがある。必須
17.そのことを何とか忘れようとしている。必須
18.物事に集中できない。必須
19.そのことを思い出すと、身体が反応して、汗ばんだり、息苦しくなったり、むかむかしたり、どきどきすることがある。必須
20.そのことについての夢を見る。必須
21.警戒して用心深くなっている気がする。必須
22.そのことについては、話さないようにしている。必須

チェック2:こころの健康チェックシート(K-10)
この1ケ月間を思い返して、当てはまると思う項目にチェックをいれてください。回答に迷う場合も、最も近いと感じるものを選んでください。
1.わけもなくつかれきったように感じましたか。必須
2.神経過敏に感じましたか。必須
3.どうしても落ち着けないくらいに神経過敏に感じましたか。必須
4.絶望的だと感じましたか。必須
5.そわそわ落ち着かなく感じましたか。必須
6.じっと座っていられないほど、落ち着かなく感じましたか。必須
7.憂鬱に感じましたか。必須
8.気分が沈みこんで、何が起こっても気が晴れないように感じましたか。必須
9.何をするにも骨折りだと感じましたか。必須
10.自分は価値のない人間だと感じましたか。必須

自由意見(要望等)
今回の出来事に際し組織に対してご意見やご要望等があれば、下記に自由にお書きください。組織としても実施できること、実施できないこともあると思いますが、頂いたこちらのご意見、ご要望は、個人が特定できない形にまとめて、組織へお伝えいたします。意見を書いたことで、個人に不利益が生じることがないように細心の注意を払います。
ご意見ご要望

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