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「赤ちゃんと!」申込_copy

・出産後のお申込みとなります。出産前にご提出いただいた場合、受理できません。
・1世帯につき1回限りのお申込みとなります。被保険者、被扶養者の両方が申請することのないようご注意ください。
・電子冊子を閲覧するためのご案内をご自宅に郵送します。「届け先住所」には郵送してほしい住所をご記入ください。
宛先不明で返送になった場合は、本制度をご利用いただけません。
申込日必須
西暦  年  月  日 
届け先住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス必須

確認用
例:taro_hoken@abc.ne.jp
【申請者】
記号必須

例:9999
【申請者】
番号必須

例:999999
【申請者】
氏名必須

例:保健 太郎
【申請者】
区分必須
赤ちゃんの名前必須

例:保健 桃子
出産日必須
西暦  年  月  日