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どけんぽヘルシースタジオ 特別プログラム 参加申込フォーム

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参加を希望するプログラム【参加費用(4月以降):全国土木加入者500円 一般1,000円】

  2019年7月6日(土)10:00~13:00

  2019年7月11日(木)10:00~11:30

  2019年7月31日(水)18:30~20:00

  2019年8月23日(金)①10:00~12:00 ②13:00~15:00
★午前か午後を選択してください。各回内容は同じです。


  2019年9月7日(土)10:00~12:00

  2019年9月11日(水)18:30~20:00

  2019年10月5日(土)10:00~13:00

  2019年11月2日(土)13:30~15:30
お名前必須
お名前 
フリガナ 
被保険者証記号番号必須
71-  -  
※全国土木の加入者でない方は、9999-9999と入力してください。
『頑張らない!ヘルシー料理教室』の参加者情報(①のプログラムを選択した方のみ)
夫婦参加プログラムとなります。申込者のほかのパートナーのお名前をご記入ください。
お名前 
フリガナ 
親子クッキングに参加のお子様情報(④のプログラムを選択した方のみ)
お名前 
フリガナ 
性別 
年齢  歳  
※3歳以上のお子様が対象となります。
アレルギーの有無 

アレルギー食材 
目黒区の『坂めぐり』ウォーキング参加者情報(⑦のプログラムを選択した方のみ)
生年月日: 西暦  年  月  日 
ご職業: 
傷害保険加入のために必要な情報となります。
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
※日中ご連絡の取れる電話番号をご記入ください。
食物アレルギーはありますか必須

アレルギー食材を入力してください。

※アレルギーの内容によっては対応ができない場合もございます。
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★先着順となりますので、申込み多数の場合はこちらからご連絡いたします。
★プログラム1週間前頃に、参加にあたってのご案内を差しあげます。

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