入力内容保存/読込

どけんぽヘルシースタジオ 特別プログラム 参加申込フォーム

下記事項をご入力のうえ、内容確認ボタンを押してください。
参加を希望するプログラム【参加費用:全国土木加入者500円 一般1,000円】

  2019年9月7日(土)10:00~12:00
  

  2019年9月11日(水)18:30~20:00 ※定員に達しました。
 

  2019年10月5日(土)10:00~13:00
 

  2019年10月16日(水)14:00~16:00
 

  2019年11月2日(土)13:30~15:30
 

  2019年12月4日(水)18:30~20:00
 

  2020年2月5日(水)10:00~12:00
 

  2020年2月16日(日)10:00~12:00
 

  2020年3月7日(土)10:00~12:00
お名前必須
お名前 
フリガナ 
被保険者証記号番号必須
71-  -  
※全国土木の加入者でない方は、9999-9999と入力してください。
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
※日中ご連絡の取れる電話番号を入力してください。
食物アレルギーはありますか必須

アレルギー食材を入力してください。

※アレルギーの内容によっては対応ができない場合もございます。
目黒区の『坂めぐり』ウォーキング参加者情報(③のプログラムを選択した方のみ)
生年月日: 西暦  年  月  日 
ご職業: 
傷害保険加入のために必要な情報となります。
アロマハンドマッサージの希望(⑦のプログラムを選択した方のみ)
アロマハンドマッサージを希望しますか?
親子クッキングに参加のお子様情報(⑧のプログラムを選択した方のみ)
お名前 
フリガナ 
性別 
年齢  歳  
※小学生以上のお子様が対象となります。
 
アレルギーの有無 

アレルギー食材 
メールアドレス必須

確認用
今後のプログラムのご案内を希望しますか?
お問い合わせ等
ご質問や連絡事項がございましたら入力してください。
★先着順となりますので、申込み多数の場合はこちらからご連絡いたします。
★プログラム1週間前頃に、参加にあたってのご案内を差しあげます。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

 個人情報の取扱いについて