1 情報入力
2 内容確認
3 完了
ご試着.ご相談を希望されるご本人様の情報をご入力下さい。
会員様のご予約は直接店舗へのお電話もしくは専用アプリよりご予約下さいませ。
予約サロン
※
北海道・札幌【定休日:祝日】
北海道・札幌【定休日:予約後連絡】
北海道・旭川【定休日:予約後連絡】※1/20~28休業
宮城・仙台【定休日:火・水 】
長野【定休日:予約後連絡】
新潟【定休日:予約後連絡】
石川【定休日:予約後連絡】
東京・新宿【定休日:火 】
東京・上野【定休日:火・水 】
東京・銀座【定休日:火・水 】
神奈川・横浜【定休日:なし 】
千葉【定休日:火・水 】
埼玉・大宮【定休日:火・水 】
茨城【定休日:予約後連絡】
栃木【定休日:予約後連絡】
群馬【定休日:予約後連絡】
愛知・名古屋【定休日:火 】
静岡【定休日:予約後連絡】
京都【定休日:火 】
大阪・梅田本店【定休日:火 】
兵庫・神戸【定休日:火・水 】
三重【定休日:予約後連絡】
滋賀【定休日:予約後連絡】
和歌山【定休日:予約後連絡】
香川・高松【定休日:予約後連絡】
愛媛【定休日:予約後連絡】
広島【定休日:火・水 】
鳥取【定休日:予約後連絡】
岡山【定休日:予約後連絡】
山口【定休日:予約後連絡】
福岡・博多【定休日:火・水 】
福岡・博多【定休日:予約後連絡】
熊本【定休日:予約後連絡】
鹿児島【定休日:予約後連絡】
【第1希望】
予約日時
※
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※希望日が1日前の場合お電話でご予約ください。※火曜日は予約受付ができないためお気をつけください。
希望時間なし
10時台
11時台
12時台
13時台
14時台
15時台
16時台
17時台
18時台
ご希望の時間帯をお選びください。
【第2希望】
予約日時
※
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※希望日が1日前の場合お電話でご予約ください。※火曜日は予約受付ができないためお気をつけください。
希望時間なし
10時台
11時台
12時台
13時台
14時台
15時台
16時台
17時台
18時台
ご希望の時間帯をお選びください。
お名前
※
姓
名
(例:姓/山田 名/花子)
フリガナをお願いします。
(例:ヤマダ ハナコ)
年齢
※
10歳未満
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代
携帯電話番号
※
- (ハイフン)なしでお願いします。
※携帯をお持ちでない方は、固定電話番号をご記入ください。
メールアドレス
※
(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
ご症状をお聞かせください。
※
抗がん剤治療による脱毛
脱毛症(円形脱毛症)
薄毛
抜毛症
その他(ヤケドやキズなど)
当社以外のウィッグの試着も希望しますか?
希望する
希望しない
当社以外のウィッグの試着は直営店のみ対応しております。
人工乳房の試着も希望しますか?
希望する
希望しない
人工乳房の試着は直営店のみ対応しております。
※希望される方は、手術時期をお教えください。
手術前
術後1ヶ月
術後2ヶ月
術後~6ヶ月
術後~1年
術後~2年
術後3年以上
【試着を希望する方へ】現在、人工乳房をご使用中ですか?
初めて
現在、使用中
過去に使用経験がある
弊社を何でお知りになりましたか?
※
インターネット広告
インターネットでホームページを見つけた
病院内のご試着会
院内パンフレット
テレビ・ラジオCM
新聞・フリーマガジン
ブログ・ツイッター
Instagram・その他SNS
ご友人・ご家族のご紹介
医療関係者のご紹介(医師・看護師)
その他
ご質問は
こちらへどうぞ
※2500 文字以内でお願いします
【当店は医療用ウィッグ女性専用サロンです】
●
男性の方、ファッションでウィッグをご利用される方のご相談は受付けておりません。
ご了承くださいませ。
●
オーダーメイドウィッグは製作にお日にちを頂くため、即日お渡しはいたしかねます。
予めご了承くださいませ。
【予約確定メールについて】
-------------------------------------------------------------------
ご予約が確定いたしましたら、1営業日以内に携帯へ予約確定メールをお送りいたします。
メールが届かない場合は恐れ入りますが、ワンステップまでご連絡くださいませ。
フリーダイヤル・
0120-998-188
、受付時間・10:00~19:00 ※火曜日を除く
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
※
同意する
個人情報の取扱いについて
confirm
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10