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「手伝ってカード」ご注文フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
ここは当事者向け・手伝ってカードのお申し込みフォームです。
支援者向けはこちら→https://ws.formzu.net/fgen/S4835666/

※お支払い方法、発送については、http://mienaiproject.jp/info.htmlをご確認ください。
※このフォームはSSLという暗号化を施しておりますので、入力していただいた情報が第三者に漏れ出す心配はありません。ご安心ください。
ご注文ありがとうございます。ご希望の商品をお選びください。必須
商品名
単価
注文数
小計
1-A.名刺サイズ・ホルダーなし
200円
枚
円
1-B.名刺サイズ・ホルダーなし(3枚セット)
400円
セット
円
2-A.名刺サイズ・首かけホルダー付き
400円
個
円
2-B.名刺サイズ・首かけホルダー付き(3個セット)
1,000円
セット
円
3-A.名刺サイズ・クリップホルダー付き
300円
個
円
3-B.名刺サイズ・クリップホルダー付き(３個セット)
600円
セット
円
4.名刺サイズ・首かけホルダー付き1個＆ホルダーなし2枚セット
600円
セット
円
0-A.今後の活動のためのご寄付
10円
口
円
お支払方法：[支払手数料]
円
[合計]
円
※代金引換以外のこちらでいただく手数料は０円ですが、振込手数料・為替発行手数料・郵送料金・書留料金などはご負担をお願いいたします。

※代金引換をご希望の場合は、コメント欄に電話番号を入力していただきますようお願いいたします。(郵便局より配達時や再配達お伺いの電話連絡のため)
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
送付先住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※局留め・私書箱を希望される場合はコメント欄にて郵便局名をご記入ください。(代金引換は局留め・私書箱にはできません)
※住所変更は、お近くの郵便局へ転居届をご提出ください。
※バッジの差出人は、「見えない疾患・障害啓発プロジェクト実行委員会」でお送りいたします。もし差支えがある場合は、私の実名(男性)でも承りますので、コメント欄にてご記入ください。(代金引換の場合は承れません)
電話番号
 -  - 
※代金引換の場合はご入力ください。
郵便局より、お届けに関してご連絡することがあります
連絡事項など
連絡事項等ございましたら、こちらにご入力ください。

※特殊取扱(特定記録、書留、速達、本人限定受取、配達指定日)やレターパックなどの方法で受け取りたい方は、こちらにご入力ください。
(別途手数料がかかります。また、記録付きの場合は、発送メールに追跡番号を記載します)
このフォームでご注文されますと、当事者向けのカードが届きます。