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【未成年の方】新規カウンセリングお申込みフォーム

現在は、初回カウンセリングから全てオンライン(ZOOM)で対応しております。

◆カウンセリングお申込みの流れ

このお申込みフォームを送信してください。



プレカウンセリングシートを郵送しますので、【2日以内】にご返送ください。



カウンセリングをお引き受けできるかどうかを、判定させていただきます。



判定結果をメールにてご連絡をいたします。
・日時を調整・仮決定します。
・同意書のご確認をお願いします。



ご入金をお願いいたします。



ご予約完了・ZOOMのご案内をメールにてお送りいたします。



カウンセリング当日、お待ちしております。


ご不明な点がありましたら、お申込み前に下記までお問い合わせください。


◆お問い合わせ先
312003abr--d@m-d-counseling.com
お名前と学年必須
例:中村綾子(15歳・通信制高校1年)

同席される方のお名前必須
未成年の方は、初回説明に保護者の方の同席が必須です。
姓 
名 
ご住所必須
郵便番号やマンション名も含めて正確にご記入ください。
携帯電話番号必須
 -  - 
当日の緊急連絡時のみ使用します
メールアドレス必須
パソコンメールを受信できるメールアドレスをご入力ください。
数字や大文字・小文字の間違いにご注意ください。


確認用
身長と過去3ヶ月の体重を記載してください必須
過去3ヶ月以上、ご自宅で体重測定が出来ない・していない方のカウンセリングは、お引き受けできません。

例:
身長150cm
体重:10月30kg~35kg
   11月30kg~35kg
   12月30kg~31kg
これまでの自傷行為(リストカットなど)や多量服薬、また犯罪行為などがあれば、具体的に記載してください。

これまでに1度も無い場合は「無し」と記入してください。必須
例:2000年(高1)、毎日のようにリスカをしていた。大学入学時におさまったが、今もイライラした時にやってしまう。
【確認事項について】以下の項目に該当する場合は、チェックを入れてください。全ての項目にチェックが無い場合は受付できませんので、あらかじめご了承ください。
確認事項必須