カウンセリング予約フォーム

株式会社ヴィータ・サポートのカウンセリング予約フォームです。
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１）自動返信メールは、フォームの送信を受け付けした旨のご案内となります。ご予約は確定しておりません。
２）折り返しのメール連絡にて、確定日時のご連絡、または別日時のご提案をさせていただきます。平日3営業日以内に返信がない場合は、再度お問合せいただきますようお願いいたします。

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contact@vita-nt.comよりご連絡いたします。
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カウンセリング希望日時：第１希望必須

月日時分

●希望日時は、10日以上先の日程よりお選びください。
●第3希望までご入力ください。
●ご希望ごとに別日でのご指定をお願いします。
（第１～３希望まで全て同じ日は不可となります）
●カウンセリング時間帯／Zoomは10:00～20:00開始まで、対面は11:00～19:00開始までとなります。
●3回セットをご希望の際は、直近のカウンセリング1回分のご予約調整となります。

カウンセリング希望日時：第２希望必須

月日時分

カウンセリング希望日時：第３希望必須

月日時分

セッションメニュー必須

ご希望のメニューをご選択ください。

カウンセリング事前説明15分／Zoomのみ　※必要な場合はお選びください（1,100円／税込）

Zoomカウンセリング50分（5,500円／税込）

Zoomカウンセリング50分×3回セット（13,200円／税込）

対面カウンセリング50分（6,600円／税込）

対面カウンセリング50分×3回セット（17,600円）

対面カウンセリング会場：ONthe梅田（コワーキングスペース）内、ミーティングルームとなります。
ご所属の組織・企業様等の会議室や応接間を希望される場合はお知らせください。
個人の居住場所、宿泊施設などは不可となります。

緊急連絡先（必須）
メッセージ（任意）必須

緊急時にカウンセラーから連絡する緊急連絡先を必ずご入力ください。ご本人様以外の人物で、カウンセリング時に連絡のつく方をお願いします。
※ご入力がない場合は、カウンセリングをお受けできかねますのでご注意ください。
入力例）　日本花子（母）　090-1234-5678

その他メッセージがおありの場合はこちらにご入力ください。

このフォームはFormzuで作成しました。