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治療研究申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
下記申込欄には、患者様の情報をご入力ください。(ご家族・ご親族・友人・知人ではなく、患者様情報の入力)内容をご確認の上、送信してください。
※こちらのフォームは申込専用です。ご紹介した医療機関を受診するまでは費用は発生いたしません。
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(ガンの場合)ステージ
(ガンの場合)原発の部位
(ガンの場合)転移した部位
最近の検査データはありますか?
検査データを送信してください。
状態は前回と変化ないですか?
初回または体調(QOL)に変化がある方は、上記検査データの送信と、下記リンク先の問診票フォームへの入力&送信をお願い致します。

  https://ws.formzu.net/dist/S91500437/
気になる治療研究にチェックしてください。
(※仮申込です。本申込は医師との相談後になります。)

※こちらの治療研究費用は担当医師の受診(またはWEB診断)まで決定っではありません。
相談したいガン治療法を選んでください
メッセージ
※お申込みには治療研究への同意が必要です

同 意 書

私は、日本先進医療臨床研究会及びその会員医師が行う症例研究の参加に際して、国内外のサプリメントや未承認医薬品・医療機器など各種治療素材(以下「本素材」)を使用した治療・改善・予防の研究に関して、十分な理解を得て認識・確認をした上で、ここに同意を致します。

1)私は、主治医の医療上の指示には必ず従います。また現在一般的に承認されている治療法も主治医との協議の上で、必要があると認められるものについては併用致します。

2)本素材について、事前に開示された資料等の記載内容の如何に関わらず本素材はあくまでもサプリメントや未承認医薬品・医療機器等であり、医薬品や治療機器の様な効能・効果についてはいかなる保証・約束・表明も法的に不可能であり、同様に何ら保証・約束・表明が出来ないことを十分に理解しており、効能・効果を発揮しない可能性もあることを理解し同意しております。

3)本素材は一般に医薬品開発や医療機器開発の様な承認された治験手続を経ていないものであり、いかなる副作用が生じるか(副作用が存在するかも含めて)不明であることを理解し、同意しております。

4)本素材を使用することにより、何らかの副作用が生じた場合であっても、それは自己の責任と判断の上で自ら引き受け、貴殿らの責任を問わず、一切何らの異議申立てをいたしません。

5)本素材はあくまでサプリメントや未承認医薬品・医療機器等であり、入手した本人以外への売買・譲渡は致しません。もし万が一、本素材が不要になった場合でも返品・返金が出来ない事を理解し同意しております。また税法上サプリメントや未承認医薬品は、医療費として税金控除の対象とはならない事を了承しています。

6)原材料の欠品や製造上の問題、流通上の問題などで、本素材の欠品または提供の著しい遅延等が発生した場合に、本申込の解約及び返金の申し立てをする以外、一切何らの異議申立てを致しません。

7)主治医を変更する際は、本素材を使用していることを次の主治医に引き継ぎ、本素材の使用を継続するか否かについては、次の主治医の指示に従います。

8)本素材の禁忌と考えられているもの(禁忌がある場合)は必ず回避致します。また本素材以外の民間療法(医師が用いる医学上一般に承認されている治療法以外のものを言います)を利用する場合は、必ず事前に貴殿らに相談し、その指示に従わねばならないことを理解し、同意しております。

9)本素材の使用により貴殿らが得られたデータ及び画像やイニシャルを含む資料等は、論文や学会発表、症例研究など医学と医療の発展のために、個人が特定できないような配慮がなされた上で、貴殿あるいは本症例研究関係者により公開されることに了解致します。

【付則】
本同意書に記載するほか,関係各社、輸入業者、その他関係者の提示する使用方法、利用規約を精読し、理解・認識・確認・同意した上で遵守いたします。
※お申込みには重要事項確認書への同意が必要です

重 要 事 項 確 認 書

私は、日本先進医療臨床研究会及びその会員医師が行う治療研究への参加に際して国内外のサプリメントや未承認医薬品・医療機器など各種治療素材を使用した治療・改善・予防の研究に関して十分な理解を得て認識・確認を致しました。

1)本研究は治療素材(未承認医薬品・未承認医療機器・サプリメント・食品等)を規定の量・規定の期間(1クール3か月~4クール12か月)使用した際の治療効果測定を行い、その後、約5年間に渡って経過観察を行う症例研究です。研究実施に当たっては担当医師・担当看護師・事務局スタッフ等の人件費、及び事務所経費・通信費など事務局経費が掛かる為、参加者には研究協力費の拠出をお願いしています。

2)本研究は医師と患者個人との同意契約に基いて行う治療の効果を、担当医師からの症例報告を事務局で集積する観察研究であるため、担当医師よりの申し込みのみ受け付けます。

3)本研究で使用する治療素材は、あくまで「未承認または健康増進目的のサプリメントまたは食品等」であるため健康保険は使用できず、全額自己負担の自由診療となります。

4)在宅治療に伴い個人宅に送付する治療素材は、素材メーカーや保管倉庫より送付されるため送料が別途掛かります。ご配送による配送ミスなどが無い様、送付先のお名前(名称)・住所・連絡先のご記入にご注意ください。

5)本研究に参加する際の研究協力費と送料・治療素材代金は事務局にお振り込みください。

6)本研究で、サプリメント・食品等の購入による症例研究に関しては、税法上医療機関による治療行為とはみなされません。その為、医療費控除や高額療養費制度の対象とはなりません。予めご了承ください。

7)毎月推奨の各種検査+腫瘍マーカー検査+画像検査などを推奨します。(検査費用別途)

8)医師&専門家と相談の上、併用治療として、オートファジー活性療法・16時間断食療法・運動療法・メンタル療法・温熱療法・補助療法等の実施を推奨します。(実施費用別途)

9)治療素材は安全性が考慮されていますが、使用中、だるさ(倦怠感)・頭痛・吐き気・発熱・発疹・どうき・息切れ・めまいなど軽微な副作用や、場合によって軽微を超える副作用が出る場合があります。その際は早急に担当医師にご相談ください。

上記、本研究の内容をしっかりと読み、理解した上で申し込み致します。

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