入力内容保存/読込

maiカウンセリング&エネルギーヒーリング
専用申込フォーム

各項目にご記入のうえ、一番下の「内容確認画面へ」のボタンをクリックしてください。

※携帯電話・スマートフォンからお申込の方へ
ご予約確認メール・日程確定メールをご記入のメールアドレス宛に送付致しますので、お手数ですが、"gmail.com"からの受信拒否設定を解除しておいてください。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
性別必須
ご住所必須

都道府県、市区群までご記入お願いします。
第1希望日程必須
西暦  年  月  日  時  分
※所要時間130分程度
※原則として、10時開始〜17時終了まで。
その他ご希望はご相談ください。
第2希望日程必須
西暦  年  月  日  時 
メールアドレス必須

確認用
メールが届かないことが頻発しております。
携帯電話の方はgmail.comからの受信拒否設定を解除してください。
携帯電話番号必須

当日の緊急連絡先です。
メッセージ必須

①個人ヒーリングをご希望の場合は、方式を〈対面orオンライン〉から選択して、記入して下さい。
*オンライン方式は「zoom」を使ったビデオ通話になります。予め「zoom」のダウンロード、利用可能な状態へご準備お願いします。