入力内容保存/読込

布留川まい 自分を魂から輝かせる⭐︎エネルギー・ヒーリング
専用申込フォーム

各項目にご記入のうえ、一番下の「内容確認画面へ」のボタンをクリックしてください。

※携帯電話・スマートフォンからお申込の方へ
ご予約確認メール・日程確定メールをご記入のメールアドレス宛に送付致しますので、お手数ですが、"gmail.com"からの受信拒否設定を解除しておいてください。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
性別必須
個人ヒーリング、又は
グループヒーリング必須

マンツーマンのヒーリングをご希望か、グループのヒーリングをご希望か選択して下さい。
第1希望日程必須
西暦  年  月  日  時 
※所要時間120分程度
※原則として、10時〜16時。その他ご希望はご相談ください。
第2希望日程必須
西暦  年  月  日  時 
メールアドレス必須

確認用
メールが届かないことが頻発しております。
携帯電話の方はgmail.comからの受信拒否設定を解除してください。
携帯電話番号必須

当日の緊急連絡先です。
メッセージ必須

①個人ヒーリングをご希望の場合は、方式を〈対面・無料ビデオ通話・無料音声通話〉から選択して、記入して下さい。
*ビデオ・音声通話をご希望の場合は、LINE・Skype・FBメッセンジャーいずれもできます。

②グループヒーリングをお知り合いでご希望の場合は、このメッセージ欄に同じグループである旨を記入の上、各々でお申込みをして下さい。