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個人カウンセリングのお申し込みフォーム

おさまるの個人カウンセリングへのお申し込みありがとうございます。
※コロナウィルス対応の関係上チャットカウンセリングのみ実施中です。
※面識のある方もしくは面識ある方からご紹介いただいた方のみ受け付けしています。

①次の項目について記入及び選択の上、送信をお願いします。
②送信後一両日中に、カウンセリング希望日時や連絡先(電話の場合)、入金先のご連絡をいたします。

※振込手数料や通信料・通話料は別途銀行や通信会社様へご負担願います。
※カウンセリング料金についてはカウンセリング実施後にご入金ください。
お名前必須

※本名ではなくても構いませんが、入金いただく際のお名前と相違しないようご注意ください。
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※未成年の方はご遠慮ください。
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確認用
※gmailからの送受信が可能なように携帯・スマホの設定をご確認願います。
※確認連絡用にのみ使用します。
※情報取り扱いには十分注意いたします。
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市区町村
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※オンラインの場合は都道府県名のみでOKです。
※対面カウンセリングの場合は市区町村名までは記入願います。番地や建物名、部屋号数は不要です。
ご紹介者必須

※ご紹介いただいた方のお名前を記入願います。
※ご本人の場合は「本人」と記入ください。
希望メニュー必須

※土日もしくは平日夜間にて対応可能です。
※日時の希望や事後振込先については受付後に送信するメールにてご案内します。
※オンラインカウンセリングは「ライン」or「メッセンジャー」or「＋メッセージ」のうちから選択願います。
※金融機関への振込手数料や通信会社への通信料通話料は別途お支払いください。
チャットアプリ選択必須

※オンラインカウンセリング時の希望チャットアプリを選択ください。
希望日時と希望時間帯をご記入ください

※土日もしくは平日夜間、および希望時間帯を記入願います。
※具体的な候補日については確認メールの中に複数記載して返信いたします。
お話したい内容を簡単にお書きください。必須

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※特定個人の氏名や会社名等は伏せてくださいね。

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