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【学習指導(家庭教師)】
へのお申込み、誠にありがとうございます。
お申込みフォームより、必要事項をご記入の上、
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内容を確認後、面談の詳細および
お支払い方法を
メールにてお送りいたします。
なお、ご質問等ございましたら
お気軽に下記までご連絡ください。
それでは、お会いできることを
心より楽しみにしております。
*-*-*-*-*-*-*-*-
発達心理サポートセンター
心理士/カウンセラー 車重徳
Tel:
090-1838-9191
Mail:kuruma48@gmail.com
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日
診断名/障害名
および現在の状況
※気になるところも
チェックを入れて
ください。
(複数可)
必須
広汎性発達障害(アスペルガー障害)
自閉症スペクトラム障害
自閉性障害
ADHD(注意欠如/多動症)
学習障害
うつ病/抑うつ状態
統合失調症
強迫性障害
パニック障害/広場恐怖
神経性障害
起立性調節障害
対人恐怖症
心身症
社会不安恐怖
心気症(ヒポコンドリー)
不登校
引きこもり
その他(コメント欄にご記入ください。)
特に障害や疾患はない
ご希望の指導曜日
と指導時間帯
※いくつでも
チェック可
必須
月曜日の日中(13:00~18:00)
月曜日の夕方以降(18:00~21:00)
火曜日の日中(13:00~18:00)
火曜日の夕方以降(18:00~21:00)
水曜日の日中(13:00~18:00)
水曜日の夕方以降(18:00~21:00)
木曜日の日中(13:00~18:00)
木曜日の夕方以降(18:00~21:00)
金曜日の日中(13:00~18:00)
金曜日の夕方以降(18:00~21:00)
土曜日の日中(13:00~18:00)
土曜日の夕方以降(18:00~21:00)
コメントや
聞いておきたい
ことがあれば
ご自由に
ご記入ください。
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